省、市、区医保及离休干部血制品审批表
省、市、区及离休干部
医保患者血液、蛋白类制品使用审批表
姓 名 |
| 性别 |
| 年龄 |
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医保证号 |
| 联系电话 |
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工作单位 |
| 街道社区 |
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病 情 摘 要 |
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病情 诊断 |
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品 种 用 量 |
| 总蛋白 |
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球蛋白 |
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白蛋白 |
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白球比例 |
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渗透压 |
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血色素 |
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患者家属意见 |
| 科主任意见 |
| 医保处意见 |
年 月 日 | |||||||
医保局审批 |
年 月 日 | |||||||||||
注：医生填写完此表后，患者先到医院医保处盖章（使用白蛋白的患者需带化验单），再去医保局审批，审批后交回科室。
附件：省、市、区及离休干部医保患者血液、蛋白类制品使用审批表
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