医疗保险管理处

姓名：

住院号：

科室：

尊敬的城乡居民医保患者：

您好！您所患疾病属于城乡居民县级或乡级分级诊疗病种之一，按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》及《兰州市推进分级诊疗制度建设实施方案》中分级诊疗规定, 诊断符合分级诊疗病种的城乡居民患者原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。如您不办理转诊转院手续执意来我院越级诊疗的，医保基金一律不予报销。

医院工作人员已告知分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓。本人未办理转诊转院手续，自愿自费承担本次住院费用，并保证出院后不办理住院费用医保报销手续。（请抄写黑体字并签字确认）

患者或其家属（签字）：                年  月日