医疗保险管理处

附件1      兰州市城镇医疗保险特药使用备案表

单位或所在社区名称：            申请日期：

姓名

性别

年龄

贴近期1寸免冠照片

身份证号

社会保障卡号

人员类别

城镇职工□          城镇居民□  

家庭住址

联系电话

申请人（或监护人）签字

以下内容由责任医师填写

 疾病     诊断

诊断疾病相关检查（包括分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等）

定点医  院意见

特药使用名称及用量：

责任医师签字：       年 月  日

医保科盖章：   

 年  月  日

市医保经办机构意见

经办人签字：

             年  月  日

主管领导签字：

年  月   日