省、市、区及离休干部
医保患者血液、蛋白类制品使用审批表
姓 名
性别
年龄
医保证号
联系电话
工作单位
街道社区
病
情
摘
要
病情
诊断
品
种
用
量
总蛋白
球蛋白
白蛋白
白球比例
渗透压
血色素
患者家属意见
科主任意见
医保处意见
年 月 日
医保局审批
注：医生填写完此表后，患者先到医院医保处盖章（使用白蛋白的患者需带化验单），再去医保局审批，审批后交回科室。
附件：省、市、区及离休干部医保患者血液、蛋白类制品使用审批表