[岁末盘点之九]医务护理部:持续改进医疗质量保障医疗安全

2009年医务护理部以卫生部开展的百日安全专项检查和医疗质量万里行活动以及医院管理年活动为契机，坚持以病人为中心，以医疗质量和医疗安全为重点，全面提高医院管理水平，促进医院全面和可持续发展。 一、完善、强化医疗管理制度 (一)本着严格规范、严格评价的原则。2009年制定下发了《pc28预测在线预测神测网3.2医疗事故防范和处理预案》、《pc28预测在线预测神测网3.2医务人员医德医风考核办法》及《医务人员不良执业行为积分管理办法》，针对医护人员的服务质量、服务态度、对诊疗过程的满意度等多个方面进行调查，并结合出院患者信息反馈，加强过程管理，努力改善服务态度和服务质量。最大程度地遏制了医疗事故、纠纷和投诉的发生，保障医疗安全。 （二）认真落实核心制度，有效防范医疗风险。对照卫生部颁发的《医院管理评价指南（试行）》，确定我院医疗质量和医疗安全的核心制度，构成了医疗安全管理制度的基本框架。落实中结合以往缺陷产生的特点，重点强调核心制度三级医师查房制度、首诊负责制度、交接班制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度和术前讨论制度的落实。相继出台《死亡病例讨论管理办法》、《多学科临床病理（影像）讨论会实施办法》，进一步规范和加强我院死亡病例、疑难危重病例的讨论，以整合各科优势，加强核心制度落实，提高各科医师的临床诊疗水平，更好地总结临床经验，汲取教训，提高医疗质量。制定了《病历质量奖罚管理办法》，修订并实施新的《病历质量评价标准》，提高病历质量，确保病历资料的完整性、准确性。制定并下发《兰大二院临床住院医师规范化培训管理办法》，加强住院医师培训及管理，提高临床医师素质，培养高质量人才。制定并下发《关于进一步规范院内会诊的规定》，进一步完善会诊制度，提高医疗服务质量，为患者提供便捷而优良的服务。针对临床用药的不合理状况，制定并下发了《临床用药动态分析工作制度及实施办法》、《兰大二院处方点评办法》，进一步规范临床医生的合理用药。 （三）规范医疗行为，保障医疗安全。2009年出台《医疗纠纷或事故预防及处理方案》，设置了医务安全科，主要负责医疗安全监控和医疗事故争议的处理工作，并再次印发了医疗事故争议登记和医疗安全报告制度。对医疗纠纷的防范提出了详细的措施，采取有效办法最大程度地遏制医疗事故、纠纷和投诉的发生。制定并下发了《危重患者抢救及医疗文书管理实施办法》，提高危重患者的抢救质量和抢救成功率，保障医疗安全，改善纠纷病例在封存前的资料不完整情况。 （四）抓环节及细节管理，提高医疗的安全性。在环节管理上，以《临床技术操作规范》为蓝本，要求熟知医疗操作过程，细化诊疗环节；开展了临床科室与医技科室反馈意见调查及手术科室与手术麻醉科反馈意见调查，广泛征求了各科室的意见及建议，加强科室之间的沟通与支持，以便高质量、高效率地搞好医疗工作。 （五）2009年继续出版《医疗服务质量管理通讯》（已出版三期）。通过刊发《通讯》，对我院医疗质量指标、效率指标进行统计分析，对医疗安全管理、门急诊管理、护理管理、医院感染管理进行分析评价，对存在的问题提出解决措施，对违反医院管理制度的人员和科室进行通报批评和经济处罚。 三、坚持医疗质量考评、规范医患沟通管理工作 为加强我院病历质量内涵建设，对我院病历质量评价标准进行了修订，将医院感染管理和合理用药纳入考核指标，以《医疗服务质量管理通讯》为载体，坚持对各项医疗质量指标和效率指标的日常考评制度，确保各项医疗指标平稳运行。以规范各项诊疗活动知情同意书为载体和切入点，进一步规范临床诊疗活动中的知情同意书。对部分临床科室诊疗知情同意书进行了修订并投入使用，使医患沟通工作的管理走向制度化、规范化。 四、加强护理管理工作 1、严格制度把关，提高护理质量，规避差错、事故、纠纷的发生。 2、以临床工作为重点，提高服务质量，构建和谐护患关系，开展各种形式“人性化”护理。成立pc28预测在线预测神测网3.2护理外勤队，协助临床各科室传送各项检查申请及会诊单，取送各种标本，协助老年患者、行动不便者以及危重病人在检查和治疗过程中的护送。 3、完成对全院护理人员“三基”理论培训，以卫生厅护理技能大赛为契机进行全员技能培训，实行护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效 ，继续加大护理质量督察的力度。提高了服务质量。 4、制定了《兰大二院护理人员行为规范》，加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 五、医院感染管理工作 强化医院感染知识培训。全年共举办医院感染培训班8次。变更了医院感染管理委员会，引进持续质量改进方案，建立SOP程序，完善各临床科室控制医院感染的操作流程，注重环节控制，对发现的问题，及时提出改正措施。加强手术室、透析室、供应室、产房、婴儿室等重点部门的微生物学监测。 六、积极应对处置突发公共卫生事件 面对甲型H1N1流感流行，院领导高度重视，全员动员，于四月三十日紧急启动了甲型H1N1流感应急预案，成立了甲型H1N1流感防控领导机构。制定了甲型H1N1流感诊治流程、发热患者处置流程、初筛阳性患者处置流程、确诊患者处置流程、医务人员职业暴露处置流程以及甲型H1N1流感防控中药治疗流程。设立了发热门诊预检分诊点，开设发热门诊、12间用于隔离观察的病房，20张用于重症甲流救治病房，对甲型H1N1流感所需各种物资共30000件，对救治设备包括无创和有创呼吸机紧急招标购置。对全院医务人员和实习同学进行了甲型H1N1流感诊疗方案培训，院内专栏对甲型H1N1流感防控知识进行了宣传。医务部人员轮流值班，保持信息和上报畅通，对上级部门有关甲型H1N1流感防控的有关文件进行了及时传达。每日对兰州大学医管处和省卫生厅上报甲型H1N1流感情况。到目前为止，我院送检兰州市CDC咽拭子标本1065例，确诊甲型H1N1流感191例，收治40例，其中重症和危重症患者17例，轻症患者均痊愈出院，16例重症和危重症有11例已痊愈出院。