兰州市基本医疗保险谈判药品(月度)申请表
兰州市基本医疗保险谈判药品(月度)申请表
申请日期: 年 月 日 人员类别:职工口 居民口
姓名 |
| 社会保障卡号(或个人编号) |
| 性别 | 男口女口 |
年龄 |
| 身份证号码 |
| 联系电话 |
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家庭住址 |
| 疾病名称 |
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申请特殊用药名称 |
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定点医疗机构 |
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定点零售药店 |
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定点医疗机构责任医师填写 | 病情简述(附病例、诊断证明):
医师签名: 年 月 日 | ||||
医嘱: 药品名称(通用名和商品名): | 一个月用量(用法): | ||||
认定意见:
责任医师签名: 年月日 | |||||
定点医疗机构医保部门意见 |
经办人: (定点医疗机构医保部门盖章) 年 月 日 |
注:本表格一式两份,医保经办机构和定点零售药店各一份
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