兰州市基本医疗保险谈判药品（月度）申请表

姓名

社会保障卡号（或个人编号）

性别

男口女口

年龄

身份证号码

联系电话

家庭住址

疾病名称

申请特殊用药名称

定点医疗机构

定点零售药店

定点医疗机构责任医师填写

病情简述（附病例、诊断证明）：

医师签名：

年     月     日

医嘱：

药品名称（通用名和商品名）：

一个月用量（用法）：

认定意见：

责任医师签名：

年月日

定点医疗机构医保部门意见

经办人：                       （定点医疗机构医保部门盖章）

年     月     日