医疗保险管理处

姓名：

住院号：

科室：

尊敬的城乡居民参保患者：

    您好！您所患疾病属于城乡居民县级250种或乡级50种分级诊疗病种之一，按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》和《兰州市推进分级诊疗制度建设实施方案》规定, 诊断符合分级诊疗病种的城乡居民患者原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗：

1、符合分级诊疗病种且需要转诊的的城乡居民患者，应遵循县、市、省（省外）逐级转诊原则转诊，转诊时应开具《转诊转院审批表》。对拒不办理转诊转院手续执意外出看病就医的分级诊疗病种患者不予报销，在就诊医院签订《知情同意书》和《自费协议》。

2、外出务工、求学及长期在参保地以外居住的人员，患病后必须在当地相应级别的城乡居民定点医疗机构就近选择就医，补偿标准参照参保地相应级别定点医疗机构执行，但不得越级（急危重症患者除外）直接到省、市级医疗机构就诊。

3、其他需要告知事项。

我已认真阅读以上全部条款，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓，坚决遵守城乡居民各项政策规定，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。

患者或其家属（签字）：                年  月  日