医疗保险管理处

姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者或患者家属：

为维护您的合法权益，按省、市城乡居民医保政策的有关规定，医生需要为城乡居民医保患者使用超出《药品目录》和《诊疗项目》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，应由患者或其家属签名同意后才能使用。现根据您的病情需要，需要使用以下自费项目，请您或您的家属在下表的有关栏目签名。

项目内容:《目录》范围以外的自费项目

序号

自费药品项目

同意

序号

自费诊疗项目

同意

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

在“同意”一栏打√，视为：我同意使用，并同意个人承担此种药品/诊疗项目的费用。

在“同意”一栏打×，视为：我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

                  医生签字：                      患者/患者家属签字：

                  年 月 日                          年  月  日