肿瘤内科病区

目前用于肿瘤治疗的主要手段有手术、放疗、化疗和生物治疗等。由于现有各种治疗手段各有其最佳适应症，也各有其不足，所以，为了提高治愈率，应将各种有效手段综合合理运用和有序进行。
　
　　手术治疗是许多早、中期实体肿瘤最主要的有效治疗方法，约60%的实体瘤以手术作为局部治疗的主要手段。但对已有扩散的肿瘤，手术治疗往往只能作为姑息治疗手段，因为有些肿瘤生长的位置可能不利于手术，因此要在术前进行治疗将肿瘤缩小，而且在术后为了防止癌症的复发和转移，也要进行后续的治疗。

 

化疗因强调全身性治疗而有别于适合治疗局部性肿瘤的外科手术和放射治疗，抗癌药物进入体内后很快分布到全身，既可杀灭局部的肿瘤也可杀灭远处转移的肿瘤，因此，手术前后的合理化疗，有助于提高疗效。

 

那么选择化疗的时机是什么时候呢？

 

一、新辅助化疗（Neoadjuvant or primary chemotherapy）是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗，在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗，局部治疗（手术或加放疗）后继之完成全程化疗而言。

 

新辅助化疗的好处：

　　1、有效的术前化疗在减轻多种恶性肿瘤伴随症状的同时也减轻了患者的精神和心理上的不适反应。

　　2、降低临床（TNM）病期缩小原发病灶及转移的淋巴结，为无手术条件的患者提供手术的可能，提高根治性手术的切除率，由于瘤体缩小可使手术范围相对缩小，有利于手术中最大限度的保留正常组织。

　　3、新辅助化疗使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血，减少手术中转移，术后并发症的发生，有利于患者术后恢复。

　　4、及早预防远处转移的发生，提高长期生存率。国内外大量资料证明：一般Ⅲ期患者术前有微小转移灶存在，新辅助化疗可以有效的消灭微小转移灶，减少术后远处转移灶的可能性。

5、新辅助化疗方案与术后化疗一样，但效果优于术后化疗，所以并没有增加患者的医疗负担。

二、术中化疗（Intraoperative chemotherapy）是指在切除肿瘤手术过程中,将化疗药物直接注射癌灶周围组织及附近淋巴结,以消灭潜在微癌灶或肿瘤细胞,有助于提手术疗效。如术中的胸\腹腔灌注化疗等。

手术中进行化疗一方面是因为手术操作可能使癌细胞进入血液循环而导致血道播散，而浸润至浆膜外的癌细胞容易脱落而引起种植性播散。另一方面，肉眼可见癌灶的完全切除，而肉眼看不见的远隔部位小的转移灶仍可残留于人体内。因此，手术中化疗的目的就是消灭残留病灶，减少手术中肿瘤细胞播散的机会。

三、术后化疗（Postoperative chemotherapy）是指对肿瘤实行根治性切除后，给予辅助性化学药物治疗。

术后化疗作为手术根治切除后的巩固治疗措施，控制可能存在的残留病灶，防止复发，提高生存率。肿瘤病人血液中容易找到癌细胞，当然，血流中有游离的肿瘤细胞并不意味着该病人体内已有转移，但是，患有恶性肿瘤的病人，对肿瘤细胞的防御能力又十分低下，一旦机体遭受打击，特别是手术创伤，将进一步降低机体抵抗力，从而使血液中的肿瘤细胞容易造成转移。因此，在手术根治后，对病人全身给予有效的抗癌药物，以防止术后肿瘤的转移和复发，很有必要。

 

  化疗前、中、后注意什么？

一、   化疗前的准备

（一）化疗前必须收集的资料

1.病人的既往史和现病史

2.进行全面的体检，临床检查应包括：活动能力（KPS评分）、体重和身高、原发或转移瘤的大小和范围

3.实验室检查应包括：

血常规检查、骨髓检查、生化检查、肿瘤标志物检查及根据需要对有疑问的临床症状和体征应作进一步的实验室检查。

4.放射检查应包括：

胸部X线、骨扫描、彩色超声、CT、淋巴造影、PET等）

5. 病理诊断

在肿瘤诊断中，病理学诊断是最为可靠的诊断方法。肿瘤病理诊断能明确病变的性质、判断肿瘤的良恶性、组织学分类、恶性度分级；是制定治疗方案的依据与分析疗效以及判断肿瘤的预后基础。

6.基因与分子生物学诊断辅助意义

（二）TNM分期

治疗前应该对患者进行准确的TNM分期，TNM分期系统包括：①原发肿瘤的范围（T）；②区域淋巴结情况（N）；③是否出现远处转移（M）

（三）机体活动状态评价

治疗前对患者的一般健康状态作出评价。国际常用的有Karnofsky活动状态评分表。如果Karnofsky氏活动状态评分在40％以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。美国东部肿瘤协作组（ECOG）则制订了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为0---5共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不宜进行化疗。

（四）明确化疗的适应症和禁忌症

1.化疗的适应症

（1）造血系统疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等通常以化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。

（2）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。

（3）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。

（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤

手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。

（5）癌性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。

（6）肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。

2.化疗的禁忌症

（1）妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措施。

（2）哺乳期妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。

（3）合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者。

（4）KPS评分极差（KPS评分小于40分者）通常不适宜化疗。

（5）癌症未获病理学或细胞学确诊者。

（6）各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症

（五）化疗方案的选择 

除进行临床试验的病例外，应选用国内外肿瘤化疗界所公认的标准治疗方案。在使用这些方案时，必须确切的了解正确的剂量、时间安排、疗程，必须的支持治疗等。同时也应该遵循个体化原则，根据患者的活动状况、血象、肝肾功能，并考虑患者的年龄、治疗目标等，对治疗方案中的用药剂量及间隔时间给予适当的调整。

（六）对患者的宣教

1、对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以免病人过于紧张与恐惧。对已经知道自己患癌症的人，应给予科学的解释、安慰与鼓励，使病人能正确对待疾病。

2、对消极失望的病人要分析原因，做好心理上的安慰，做好调养精神与生活的指导，综合治疗癌症的重要意义，以及意志与情绪对治愈疾病的能动作用，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。

3、要及时把握病人的心理活动，抓住时机对病人进行心理疏导，尽量消除病人的悲观情绪。向病人介绍疾病的特点、化疗药物的作用和副作用。同时还以治愈的病例为典型，激发病人以乐观自信的心理正确对待自己的疾病，让病人从悲观失望中解脱出来，在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望。

4、要动员病人周围的人关心体贴病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，如果亲人对他关心体贴，病人的悲观情绪就会减轻甚至消失，反之，病人悲观心理会加重，因此，做好病人亲属的动员工作是扭转病人悲观心理的关键步骤。

5、在医院，要建立良好的护患关系，重视语言交流。要帮助病人解决实际困难，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合。

6、要为病人创造温馨舒适、安静优雅、温度适宜的生活环境。良好的生活环境有利于病人身心休息，增强病人心理治疗效果，使病人在轻松、愉快的气围中积极配合治疗，达到治疗目的。

二、   化疗过程中注意

在治疗中必须密切观察药物的疗效与毒性，化疗在消灭肿瘤细胞的同时，对身体的正常肿瘤细胞，像骨髓、消化道黏膜等，都有一定的损伤，并且对患者的免疫功能有一定的损伤。化疗过程中，在杀伤肿瘤细胞同时，对身体产生的负面作用必须重视的。

化疗反应，一般可分为以下几类：

1.直接反应（即刻反应）

过敏性休克、心律失常、注射部位疼痛

2.早期反应

恶心、呕吐、发热，过敏反应，流感样症状，膀胱炎

3.近期反应（在几天之内）

骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发、周围神经炎，反射消失、麻痹性肠梗阻、肾毒性、免疫抑制

4.迟发反应

皮肤色素沉着、重要器官或系统的损伤，心脏、肺、肝、对生育能力的影响、内分泌改变、致癌作用。

因此在选择合理的用药剂量的同时，还要有有效的辅助用药，如保护肝肾功、保护胃黏膜、止吐、碱化及提高免疫力等辅助水化治疗，都可以明显降低化疗产生的毒副作用，改善生活质量，提高治愈率等。

化疗期间一般每周查血常规2-3次、每周至少查肝肾功能1次、必要时增加检查次数。心脏等其他检查按需要进行。如果应用粒细胞集落刺激因子，至少应在停止用药48小时后才能开始下一周期化疗，并且在化疗药物应用期间不能给要。

化疗开始的24小时内尽量不要吃自己平时喜欢吃的食物，因为这样会影响以后你对这种食物的感觉。饮食要求为低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质。每天饮食以是谷类、蔬菜、水果为主，配以容易消化的鸡肉、鱼肉和鸡蛋等，可以适当补充蛋白质粉（大豆或蛋清）。少油。如果治疗反应较重，饮食以流质为主。可用菜汤、米汤、果汁及一些要素饮食。嚼生姜有一定的止呕作用。

 

三、   化疗后注意

化疗结束后机体处于恢复阶段，现有化疗药物中绝大多数在抑制或杀伤癌细胞的同时，对机体内正常细胞也有毒害作用。病人最常表现的是低细胞期，如白细胞或血小板减少；食欲不振、恶心呕吐或腹泻。因此化疗结束后应每周至少查一次血常规，当白细胞减少时，应避免去人多的场所，以免增加细菌或病毒交叉感染机会；如白细胞数降至2000／微升以下或伴有发热，最好回医院由医生治疗。

化疗后身体较虚弱，宜选择营养丰富且易于消化的食物，如软饭、稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等。少吃多餐。可以用姜来刺激食欲。如果体重下降明显，那么可以用要素饮食。用酸奶替代牛奶，以免腹部胀气。保持乐观的心情，适当运动。

同一种肿瘤在不同的个体身上可表现出不一样的治疗效果及预后，甚至同一个体身上的肿瘤细胞也存在不同的特性和差异。因此，并非每个人经过标准、规律的化疗后都会取的相同的效果，仍然会有很大一部分人出现化疗后复发，很多患者经过标准的一线化疗方案治疗后仍出现复发，这不难理解，因为肿瘤是一种异质性疾病，此时我们就需要根据患者的复发情况，依据个体化原则制定二线方案。

肿瘤的异质性是恶性肿瘤的特征之一，是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性、预后等各方面产生差异。

总的来说，随着化疗药物的不断涌现，化疗方案的不断改进，肿瘤患者经过化疗后缓解率及治愈率较前都已明显升高，因此化疗仍是目前肿瘤治疗的重要手段之一。