【回首2024 共话医院发展】 医保结算提质增效 科技创新硕果累累

回首2024年，兰大二院以精湛的医疗技术、优质的护理服务、严谨的教学态度、先进的科研水平、高效的行政管理、周到的后勤保障赢得了社会各界的广泛赞誉。各岗位工作人员勤耕不辍，笃行致远，在“四强一新”战略目标的指导下，医院的医、教、研、管等各项工作稳步推进，共同书写了新时代公立医院高质量发展的新篇章。

近期，党委宣传部策划推出【回首2024 共话医院发展】系列专题报道，以党委宣传部工作人员与职能部门负责人面对面访谈的形式，聚焦学科建设、科学研究、智慧医院等方面，分享管理经验，凝聚行业智慧，寻找医院高质量发展的内生动力和源泉力量，展现医院高质量发展的成效和创新发展成绩，全面梳理医院高质量发展的“二院”经验。在不断提升医疗质量和服务品质的同时，彰显二院情怀、厚植二院特色、汇聚二院力量！

系列报道第四期是新闻宣传科柴伟专访医疗保险管理处处长吴小璐、科技处处长陈昊，畅谈医保工作提质增效和科研能力亮点工作话题。

柴伟：吴处长，您好！2024年，兰大二院医疗保险管理处在2024年成了DRG质控小组，结算清单完成率和入组率由均有所提升。这两项数据提升的背后，医疗保险管理处在强管理方面做了哪些工作？

院周会对医保工作进行分析通报

吴小璐：为控制医疗费用的过快增长，提升医保基金使用效率，我国一直在不断推进支付方式改革。2020年以来，以DRG/DIP为主的付费方式改革陆续在各地各级医疗机构落地实施。医院主动适应医保付费方式改革的新形势，严格按照各级医保管理部门要求，积极推进医保DRG支付改革工作。

一是人员培训与能力提升，处室邀请系统工程师、上级医保局专业人员或行业专家开展 DRG 基础理论知识和 DRG 付费相关技术标准化、规范化培训，内容涉及医保结算清单填报规范、DRG 分组规则、病案编码知识等，提升相关人员的专业水平。同时组织医保系统经办机构和定点医疗机构业务人员到 DRG 支付方式改革先进地区实地学习，借鉴先进理念和经验，拓宽工作思路。二是数据质量管控，编制医保结算清单及编码填报管理规范，明确定点医院及医生、编码人员、信息技术人员对清单的填报职责及要求，规范主要诊断选择、其他诊断填报、手术及操作填报的原则及标准。组建由医保管理专家、临床专家、编码专家、信息工程师等共同参与的核查团队，不定期对清单中诊断选择、编码填报、临床诊治规范等进行核查，实现对清单数据编码、医疗质量的重点监管。对医院上传的清单进行数据校验，对未成功上传的清单，将原因实时反馈，及时处理存在的问题。同时，要求医院对医保端反馈的清单数据问题，建立专部门专人员的实时管理制度，分析问题原因，避免问题再次发生。三是信息化建设强化，全力推进全量药品、耗材、诊疗服务项目等的国家医保标准编码在医院端应用，确保疾病诊断和手术操作、药品、医疗项目、耗材等 18 项医保信息业务编码标准全面落地，实现医保信息业务编码非标率控制在较低水平，为结算清单准确填报和 DRG 分组提供统一标准。在国家和省级结算清单基础数据质量控制校验及质控规则基础上，制定全市统一的医保结算清单质控规则并在 DRG 功能模块应用，全面实现结算清单审核智能化，提高审核效率和准确性。四是监督与考核强化，建立 “日质控、周通报” 机制，每日专人点对点向各医疗机构发送问题清单，每周通报上传率与质控通过率低的医疗机构，对技术薄弱医疗机构，提供现场指导与实时在线服务。在定点医疗机构服务协议中融入清单管理内容，明确医保、医院双方对清单数据管理的义务，以及违约情形及处罚方式。通过对定点医院年度考核中建立对清单上传率、填报准确性的管理，强化清单数据的责任管理，考核结果与医院质量保证金返还、医保服务协议续签相关联。

医院成立了兰大二院DRG付费方式改革领导小组和工作小组，由医疗保险管理处牵头，形成多部门协作机制，定期召开DRG工作会议；医疗保险管理处成立DRG工作小组，完善医保结算清单内容，加强清单质量控制，加大培训力度，2023年至2024年5月期间，DRG专项培训累计100余次；每月按时上传出院患者医保结算清单，向临床科室及时反馈入组结算情况，将具体运行情况在院周会上进行通报；组织开展新技术、新项目申报；引入第三方从医疗能力、医疗效率、医疗效益三个主要维度按月进行分析。

同时，在DRG医保支付改革过程中，医院不断完善药品和耗材合理使用、临床路径与收费相结合等管理措施，实现医疗费用合理增长与维护医保基金安全的双赢。

荣获“兰州市医疗保障定点医疗机构示范点”荣誉称号

柴伟：在医院强服务方面，医疗保险管理处在优化服务流程上与信息中心联合开发了院内智能审核系统，在此基础上，医疗保险管理处还有哪些提质增效的工作落在了实处？

医保服务窗口

吴小璐：首先在优化业务流程上，让医保服务更有温度。医保服务窗口是医院医保政策落地实施并实现政策惠民的重要阵地，承载着医保政策咨询、门诊慢特病申办、谈判药品申办、医保登记审核和其他医保待遇办理等多项职责，全年接待患者及家属咨询10万余人次，日服务量达到400余人次。窗口工作人员深知这份工作的使命和重要意义，秉承微笑服务、专业服务和患者的满意就是我们最大的动力的宗旨，持续优化服务流程，把患者的事当成自家的事来办，实现了医保贴心、服务暖心。

《医院医保线上审核模式实践》入选2020年度中国现代医院管理典型案例

增加医保服务窗口，明确窗口服务标识。随着医保窗口业务和患者服务量增加，2017年7月，医院医保窗口搬迁至综合二号楼一楼，并从原来的3个窗口增设至8个，包含医保咨询、盖章、审核、门诊慢特病管理、谈判药品管理、急诊账务并入、血液制品审批、特殊用药审批等综合服务窗口和专项服务窗口，宽敞明亮，标识明确，实行轮流值班制度，提供潮汐窗口服务，线上线下服务高效协同，大大减少了患者及家属排队时间，提升了窗口服务质量。

优化医保业务流程，提升医保服务效率。随着“放管服”改革推行，医院医疗保险管理处开展门诊慢特病和谈判药品申办业务，一方面严抓审核质量，聘请专家进行材料审核，专门培训，严把审核关；另一方面缩短申办周期，提升线上申请率。通过不懈努力，目前门诊慢特病和谈判药品申办分别由1个月和15天缩短至3至5个工作日，用行动践行“想患者所想，急患者所急”的服务宗旨，实现便民惠民。

医疗保险管理处一直从“简化流程、方便患者”的角度出发，通过不懈努力，成为甘肃省首家实现医保自动登记、出院患者线上审核和开通医保凭证支付的医疗机构。目前除特殊情况外，医保患者就诊实现了在病区直接完成入院就诊、医保登记、出院医保审核和医保缴费，无需前往窗口排队办理，彻底改变了传统模式。目前医保自动登记达到90%，出院线上审核100%全覆盖，真正实现了“信息多跑路、患者少跑路”的一站式服务，门诊慢特病和谈判药品申办效率提升，改善了患者的就诊体验。

未来，医疗保险管理处将继续把患者的健康福祉放在心间，把患者“急难愁盼”的医保问题攥在手中，把时代赋予的责任扛在肩上，以高度的责任感、使命感和事业心一如既往、坚持不懈地做好医保管理工作，为患者提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加可靠、更可持续的医疗保障服务，为医院的高质量发展作出新贡献。

国家自然科学基金项目申报集中冲刺培训班

柴伟：陈处长，您好！2024年科技处经过前期充分规划筹备，举办了2024年度国家自然科学基金项目申报集中冲刺培训班，培训成果有目共睹，让处室的工作开了个好头，请您给我们讲讲处室今年完成的重点工作有哪些？

陈昊：2024年2月26日-3月8日在榆中校区采用集中封闭式管理的方式，邀请各专业专家进行线上专题讲座或经验分享，并针对申请书进行一对一辅导、问题诊断、研讨互动等内容来充分打磨、完善，重点培育项目申请书，平日工作繁忙的老师也有了整块的时间来写好自己的本子了。

在这之前，1月19日，科技处举办第一届专利成果转化路演活动，共有18个项目参与，涉及药物研发、医疗器械和医疗健康服务等多个方面。通过路演活动深度挖掘我院具有转化潜质的专利项目，推动科研成果转化运用。2024年我院纵向科研经费获批数量增加，共计获批纵向科研经费4880.20万元，较2023年增长62.09%；到账横向科研经费2352.77万元，较2023年度增长29.60%。国家自然科学基金申报270项，其中面上项目21项、青年科技计划项目61项、地区科学基金项目188项，较2023年申报数量增长200%。2024年依托我院获批国自然20项（不含依托兰大获批博士生项目2项），其中面上项目2项，地区基金18项。较2023年增长3项，争取科研经费674万元。成功进行科技成果转化3项，转化到账金额60万元，转化金额较2023年度增长36%。

柴伟：陈处长，科技处在2024年不但圆满完成了既定目标，还完成了不少亮点工作，您能介绍一下吗？

陈昊：2024年我院共申报项目1438项，纵向科研项目获批228项，其中国家级22项（含依托兰大获批博士生项目2项），省部级116项，市、厅局级84项，区级5项、校级3项。2024年度中央引导地方科技发展资金项目有所突破，获批1项（300万元）；较2023年度获批甘肃省科技重大专项数量增加，2024年为有史以来第一次同年获批重大专项2项（每项240万元）。

2024年我院“萃英科技创新”计划为更好的适应院内科研发展趋势，修订了《“萃英科技创新”计划实施办法》，完善管理制度，新增了萃英科技创新群体专项，并优化了临床研究项目导向。2024年共立项77项，资助经费939万元。

2024年全院共登记科研论文777篇，其中SCI 410篇（一区24篇，二区132篇，三区133篇，四区117篇），CSCD 123篇，统计源122篇，其它122篇；授权专利33项(其中发明专利9项，实用新型专利24项)；出版专著15部；完成审核科技成果登记140项。（统计数据均以在兰大二院科研管理平台登记论文数据为准）

按照《关于公布第三批省级科技创新基地重组名单的通知》，我院申报的甘肃省环境肿瘤学重点实验室、甘肃省骨与关节疾病重点实验室获得优化重组，并于2024年3月7日举行了揭牌仪式，这是医院优化科研基地，提升基地建设质量，更好地支撑甘肃省医疗高质量发展的重要举措。

2024年9月20日，甘肃省政府发布《关于2023年度甘肃省科学技术奖励的决定》，2023年度我院荣获甘肃省科技进步奖8项，其中一等奖2项、二等奖1项、三等奖5项，获奖数量较去年增加3项。

2024年8月12日，甘肃省医学会发布《关于“对儿童防聋治聋体系创建及应用推广”等41项成果授予2024年度甘肃医学科技奖的决定》，2024年度我院荣获甘肃医学科技奖6项，其中一等奖3项（郭玉芬、周文策、王志平），二等奖3项（周小春、安江东、刘自华）。

2024年9月19日，在由中共甘肃省委组织部、甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省科学技术协会、共青团甘肃省委主办的第十一届甘肃青年科技奖颁奖仪式上，共评选出50位获奖者，我院张辉、关俊宏、孙辉等3名青年科技人才获得第十一届甘肃青年科技奖表彰。

9月19日，在由甘肃省科协、省科技厅、省人社厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省应急管理厅、省文联、省广电总台共同举办的2024年甘肃省科普作品创作大赛颁奖仪式，我院共有9项作品获奖，其中一等奖4项，二等奖3项，三等奖2项，

2024年《生物医学转化》继续被中国科技核心期刊、中国医药卫生核心数据库收录，入选RCCSE中国准核心学术期刊库，中国应用型扩展期刊库；被DOAJ、Ulrichsweb（乌利希国际期刊指南）、ICI World of Journals（哥白尼索引精选数据库）、美国化学文摘社(CAS）数据库等全文收录。2024年中国学术期刊影响因子年报发布，期刊复合影响因子为1.276，综合影响因0.648，在65种基础医学学科期刊中，学科排名第18位。成功组织召开了“生物医学前沿论坛暨《生物医学转化》第一届编委会第三次全体会议”。

2024年“萃英科技创新论坛“共举办25期， 坚持聚焦生物医学前沿，拓展学术视野，邀请北京大学郑晓峰教授、四川大学华西医院许四虎教授、台湾大学王宗道教授等进行学术交流。论坛展示最新的科研成果和前沿动态，活跃学术氛围，提升医院学术层次、也为参会者提供了宝贵的学术资源和交流机会。

2035年建成科技强国！蓝图绘就，目标在前。在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，我国科技创新事业必将再攀高峰，加快实现高水平科技自立自强。兰大二院科研团队将继续以创新驱动为引领，强化医疗能力、增强教育实力、深化科研水平、优化管理模式和服务创新，为推动医院高质量发展贡献力量。