医疗保险管理处

姓名

性别

年龄

身份证号

社会保障卡号

人员类别

城镇职工□                 城乡居民□

家庭住址

联系电话

申请人（或监护人）签字

以下内容由责任医师填写

疾病诊断

确诊时间

 年  月  日

特药名称

开始使用时间

定点医院评估意见

当前治疗方案 ：

评估具体指标变化：

是否继续用药：         是 □          否□

评估后特药用法用量：

责任医师签字：                    年    月    日

医保科盖章：                        年    月    日