兰州市基本医疗保险谈判药品使用评估表
评估日期:
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
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身份证号 |
| 社会保障卡号 |
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人员类别 | 城镇职工□ 城乡居民□ | |||||||||
家庭住址 |
| 联系电话 |
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申请人(或监护人)签字 |
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以下内容由责任医师填写 | ||||||||||
疾病诊断 |
| 确诊时间 | 年 月 日 | |||||||
特药名称 |
| 开始使用时间 |
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定点医院评估意见 | 当前治疗方案 :
评估具体指标变化:
是否继续用药: 是 □ 否□ 评估后特药用法用量:
责任医师签字: 年 月 日
医保科盖章: 年 月 日 |
注:一、本表一式两份,定点医疗机构机构、参保患者各一份;
二、每三个月评估一次,评估指标由责任医师确定。
附件:兰州市基本医疗保险谈判药品使用评估表.doc