特需内科(老年病科)

近年糖尿病的发病率无论在全球还是中国都在逐年攀升，而且患病群体越来越年轻化，随着糖尿病知识的普及和各种并发症的普遍认知，让人们对这一“富贵病”的警惕性也日渐增高，然而面对形形色色的胰岛素制剂、不同类别的口服药、运动饮食疗法……每位糖尿病病友都希望获得最好的治疗效果，实现这一目标的关键在于糖尿病治疗个体化。那么，糖尿病患者如何依据自我病情，选择合理的个体化治疗方案。

（一）血糖控制目标个体化
        对于糖尿病病人来说，严格控制血糖方能减少并发症的发生，因此，血糖是时刻都“铭记”于心的事。血糖到底要控制在什么水平呢?经典的血糖控制讲究“5678”，也就是空腹血糖5.6 mmol/l，餐后血糖7.8 mmol/l，该标准适合于成年糖尿病患者，即2型糖尿病人群。但包括青少年在内，许多人的血糖控制目标与一般人群是不一样的，比如孕妇、老年人，都有自己的控制目标。例如1型糖尿病人群的控制达标既要兼顾血糖又要考虑其生长发育的需求，故其血糖控制略微宽松些，餐前血糖要求在5-7mmol/l,夜间血糖5-8mmol/l, HbA1c<7.5%；对于孕妇而言，高血糖不仅危害孕妇本身，同时对胎儿产生不利影响，需将血糖控制在正常范围，空腹3.9-5.6mmol/l,餐后5-7.8mmol/l, HbA1c在正常范围内，但必须避免低血糖发生；老年患者的标准较成人相对宽松，应最大可能地避免低血糖风险，更加安全,对于一般情况良好，无严重并发症或其他脏器病变的老年（年龄>70岁）患者，空腹血糖可控制于6-7mmol/l,餐后8-9mmol/l；对有严重慢性并发症的患者，或血糖波动大，频发低血糖的患者（如“脆性糖尿病”），或长期卧床生活不能自理的糖尿病患者，或有晚期癌症的糖尿病患者，其血糖控制目标要适当放宽，只要空腹血糖不超过8.0mmol/l,餐后2小时血糖不超过11.0mmol/l即可，所以糖尿病治疗目标必须根据个人情况而定，强调高度个体化。
（二）药物选择个体化
        糖尿病药物治疗选择的核心应根据患者胰岛功能的状态、血糖水平、并发症、体重、病程等因素综合考虑。如果患者病程短、胰岛功能尚好且体重偏重，可在严格饮食控制和加强运动的基础上加用双胍类或糖苷酶抑制剂药物，如果上述方法不能使血糖达到良好的控制目标，则应加上胰岛素促分泌剂。对于病程长，口服降糖药物不佳或出现糖尿病并发症的患者，应较早应用胰岛素，目的主要是保护残存的胰岛功能。胰岛素治疗的不利之处主要在于必须通过皮下注射，给生活带来不便，但胰岛素本身是治疗糖尿病最理想的药物，正是因为有胰岛素才使得胰岛功能完全衰竭的糖尿病不至于成为绝症。但不主张体重较重的早期糖尿病病人过早使用胰岛素，因为超重带来的胰岛素抵抗会降低胰岛素应用的效果，应先以减轻体重和胰岛素增敏剂的应用为主。
（三）病情监测个体化
        糖尿病患者定期进行血糖监测，无疑是一项重要的自我评估，既可以帮助患者了解自我血糖水平是否达标、饮食运动是否合理，同时指导医师对药物剂量、方案的调整，长期平稳的血糖控制将会对患者产生长远的获益。
对于治疗中调整药物剂量的患者，需缩短监测周期，可3-4天监测一次（全天血糖监测包括三餐前后及睡前血糖，不是反复监测空腹，忽略其他时间点血糖），尽快调整血糖达标。若患者平素血糖控制平稳，可一周或半月监测一次全天，以避免血糖波动，及时就诊。而对于严重并发症，如糖尿病痛症酸中毒、高渗性昏迷的患者，需入院治疗，依据病情给予相关治疗，并连续监测血糖变化，以求快速纠正高糖毒性对机体的损害。

（四）健康教育个体化

        合理的降糖治疗很重要，但对自我生活的管理将更为重要，它就像一块基石，奠定了整个治疗的基础，为良好的血糖控制提供了一个广阔的舞台。但它同样需要个体化，只有适合自己的才是最好的。
1. 饮食
  总体上遵循控制热量，结构合理，补充膳食纤维，饮食规律。由于生活环境、工作性质的不同，对饮食的需求也不同。脑力劳动者可对主食的量进行严格限定，重体力劳动者适当方宽饮食要求，术后病人可给予稀饭等流质饮食，为促进伤口早期愈合，可给予高蛋白、高热量饮食，如输注脂肪乳、氨基酸等液体，孕妇要求饮食结构丰富、合理，以满足胎儿生长发育需求。
2. 运动
  运动治疗在2型糖尿病的治疗中也占有重要地位。运动能增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重，改善心血管功能。可是，运动同样要因人而异。应根据患者的年龄、身体条件、病情等具体情况选择合适的运动方式和强度，一般以轻、中度体力活动，如快走、太极、舞蹈、慢跑、游泳等为适合，每周锻炼3-4次，每次20-30分钟为宜。但是合并各种急性感染，伴有心功能不全、心率失常，严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重眼底病变、新近血栓、血压明显增高的患者不适宜运动。
同时要把糖尿病当作生活中的“朋友”对待，戒烟，限制饮酒，保持乐观，对稳定血糖也有重要作用：口角向上走，血糖向下走。
糖尿病治疗，贵在个体化，选择适合自己的，才是最好的！