1、性别（单选）
 2、年龄（单选）
 3、您的职业属于下列哪种？（单选）
 4、您对工作人员使用文明服务用语方面。（单选）
 5、您在我院有无遇到医务人员索要红包等情况。（单选）
 6、如果想感谢医护人员，您会用什么方式？（单选）
 7、您对投诉医院行风问题时的渠道。（单选）
 8、您对医院行风总体评价。（单选）
 9、您对医务人员的爱心、耐心、细心、责任心。（单选）
 10、您对医院的医疗、护理措施。（单选）
 11、您对医生的服务态度。（单选）
 12、您对护士的服务态度。（单选）
 13、您对医技科室的服务态度满意吗？（单选）
 14、您对收费人员的态度满意吗？（单选）
 15、您对医院工作人员服务质量。（单选）
 16、我院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗?（单选）
 17、我院公共卫生状况您满意吗?（单选）
 18、我院门诊诊疗条件您满意吗?（单选）
 19、我院住院病房的条件您满意吗?（单选）
 20、门诊诊治医生能耐心听取您的病情、热情友善与您沟通吗？（单选）
 21、住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗？（单选）
 22、对您所接触的医生、护士医疗质量和技术水平。（单选）
 23、住院病区护士能及时解决您的求助吗？（单选）
 24、您对我院开展的健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动满意吗？（单选）
 25、您在我院能方便了解到各种收费项目和价格吗？（单选）
 26、在合理检查、合理收费、合理用药方面您认为如何？（单选）
 27、在医院收费规范，无乱收费现象方面您认为如何？（单选）
 28、您认为我院在社会上的声誉如何？（单选）
 29、如有需要，您还会再次来我院就医吗？（单选）
 30、您会向身边的亲戚朋友推荐来我院就医吗？（单选）
 31、您的建议和意见：（多行填空）