【强管理，促发展】深化医保管理效能 提升医院医保硬实力

pc28预测在线预测神测网3.2在新时代的发展征程中，以推动医院高质量内涵式发展为主题，以建设新时代一流研究型大学医院为目标，提出了“四强一新”战略目标。强管理，提效能，精细化运营再升级；强服务，展作为，打造有温度、有温情的人文医院。

近期，党委宣传部策划推出【强管理，促发展】系列专题报道，分享各职能部门在管理与服务方面的经验，展现医院“强管理、强服务”的成效，不断提升管理水平和服务品质，开拓创新，砥砺奋进！

pc28预测在线预测神测网3.2医疗保险管理处前身为医院公费医疗办公室，公费办于1994年10月设立，2003年更名为医保科，2012年4月因医院机构调整改制为医疗保险管理处。

医疗保险管理处是各项医保政策的执行窗口，也是政府对医院管理在医院的延伸。三十年来，一代代医保人紧跟各级医保管理部门的步伐，在医院“厚德精医 博学笃行”的院训指引下，不忘初心，辛勤耕耘，追求进步，成效显著，医院多次被评为“全国医保管理先进单位”“甘肃省医疗保险先进单位”和“兰州市医疗保险先进单位”。

完善组织架构，让医保工作更有力度

党的二十大报告中明确指出“增进民生福祉，提高人民生活品质”，对新时代推进医疗保障事业高质量发展提出了新的更高的要求。医院是医保政策执行的关键一环，近年来，我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，对医院医保工作也提出了新的挑战。

医院医保管理工作是一项系统工程，涉及诊疗全过程。医院领导班子一直把医保管理工作作为一项长期性、系统性、经常性的工作来抓，积极落实“一把手”负总责，分管院领导具体抓，各职能部门负责人跟踪抓的工作机制，以建立健全工作机制为思路，结合政策要求和工作实际，不断完善了组织架构，强化了组织领导。目前医院成立了医疗保险管理委员会，医疗保险管理处下设医保管理科和医保核算科，在临床（医技）科室设置医保专管员，促进医保政策落地实施，逐步建立起全院参与，覆盖医疗、医保、收费等服务全过程的医院-职能科室-临床医技科室三级医保管理体系。

过往处室工作人员多以会计专业为主，完成医保人工账务核算、报销结算、报表上报、对账等工作。随着医保政策的不断更新变化和工作内容增加，医保业务范围不断扩大，涉及广度和深度不断拓展。根据医保审核和医保基金监管要求，处室工作人员的专业覆盖面日益健全，目前处室共25人，涵盖了临床医学、药学、护理、会计、金融、经济、社会学、公共卫生、公共管理和信息技术等方面的专业人才。对内持续加强与医院各部门的沟通协调，对外广泛交流，互学互鉴创新发展方向，为更全面地开展医保工作，进一步实现好国家的医保政策，持续推进医院医保工作精细化管理奠定了基础。

医保窗口设置和工作场景

优化业务流程，让医保服务更有温度

医院医保服务窗口是医院医保政策落地实施并实现政策惠民的重要阵地，承载着医保政策咨询、门诊慢特病申办、谈判药品申办、医保登记审核和其他医保待遇办理等多项职责，全年接待患者咨询10万余人次，日服务量达到400余人次。窗口工作人员深知这份工作的使命和重要意义，秉承“微笑服务”、“专业服务”和“患者的满意就是我们最大的动力”的宗旨，持续优化服务流程，把患者的事当成自家的事来办，实现了医保贴心、服务暖心。

增加医保服务窗口，明确窗口服务标识。随着医保窗口业务和患者服务量增加，2017年7月，医院医保窗口搬迁至综合二号楼一楼，并从原来的3个窗口增设至8个，包含医保咨询、盖章、审核、门诊慢特病管理、谈判药品管理、急诊账务并入、血液制品审批、特殊用药审批等综合服务窗口和专项服务窗口，宽敞明亮，标识明确，实行轮流值班制度，提供潮汐窗口服务，线上线下服务高效协同，大大减少了患者排队时间，提升了窗口服务质量。

《医院医保线上审核模式实践》入选2020年度中国现代医院管理典型案例

创新医保登记审核，实现医保服务“一站式”。近年来，医院重视医保信息化建设，运用信息技术手段，将更多工作由线下转为线上办理。2019年先后实现了医保自动登记，开通了医保患者出院线上审核功能，将传统的医保类型和病种审核转化为涵盖医疗、护理、药品、耗材和收费等内容的全面审核，是对医院目前智能审核工作的一个有效补充，同时精简了审核流程。2020年“医院医保线上审核模式实践”入选由国家卫健委能力建设中心组织的医院医保精细化管理典型案例。同时，医疗保险管理处积极开展医保电子凭证相关工作，协同完成医保电子凭证启用仪式，参保患者可通过国家医保服务平台APP或者微信、支付宝人脸识别认证后，激活医保电子凭证即可实现无卡进行医保支付，大大方便了患者。

打通医保服务最后一公里，落实异地就医新政策。跨省异地就医直接结算工作是一项具有重大意义的改革，让众多参保人感受到了便捷、高效的异地就医体验，随着政策逐步推进，为了将跨省异地就医直接结算的政策稳步落实，医疗保险管理处积极落实工作要求，完成接口改造，积极处理异地参保患者在医院就医期间遇到的一些疑问或困难，妥善解决结算报错。2023年异地就医直接结算患者人数翻倍攀升，充分感受到医保异地就医直接结算带来的获得感、幸福感、安全感。

优化医保业务流程，提升医保服务效率。随着“放管服”改革推行，医院医疗保险管理处开展门诊慢特病和谈判药品申办业务，一方面严抓审核质量，聘请专家进行材料审核，专门培训，严把审核关；另一方面缩短申办周期，提升线上申请率，减少患者等待时间。通过不懈努力，目前门诊慢特病和谈判药品申办分别由一个月和十五天缩短至三至五个工作日，用行动践行“想患者所想，急患者所急”的服务宗旨，实现便民惠民。

医疗保险管理处一直从“简化流程、方便患者”的角度出发，通过不懈努力，成为甘肃省首家实现医保自动登记、出院患者线上审核和开通医保凭证支付的医疗机构。目前除特殊情况外，医保患者就诊实现了在病区直接完成入院就诊、医保登记、出院医保审核和医保缴费，无需前往窗口排队办理，彻底改变了传统模式。目前医保自动登记达到90%，出院线上审核100%全覆盖，真正实现了“信息多跑路、患者少跑路”的一站式服务，门诊慢特病和谈判药品申办效率提升，改善了患者的就诊体验。

强化政策宣传，让医保政策更入人心

近年来，医保政策不断深化，新政策频频出台，医疗保险管理处作为医院医保政策宣传的前沿阵地，为了更进一步落实医保政策，医疗保险管理处坚持“政策宣传‘新’‘实’‘精’”，持续提升政策上传下达、上下沟通、一体化联动能力。

医保政策知识手册

多形式、多渠道、全方位地开展医保政策宣传。设置“医保政策宣传栏”，及时更新完善医保宣传栏内容；编印、发放医疗保障宣传资料和医保政策知识手册《法律法规篇》《支付标准篇》《基础管理篇》1000余册，向就医患者分发医保政策彩页、折页10000余份，制作和摆放易拉宝展架30余个；制作医保科普动漫《医保政策知多少》；重要医保政策在综合一、二号楼大厅电子屏幕、条屏、横屏滚动播放，在各类工作群内及时推送最新政策，进行政策解读，强化医保宣传。

分类、分层次、有重点地开展医保政策培训。围绕医院医保工作重点，医疗保险管理处每年年初制定医保培训计划，有序开展医保专管员培训、医保政策专项培训和专科培训，实现临床科室“零距离”，提高政策知晓度，及时答疑解惑，推动医保政策落地执行。近五年来，线上线下相结合开展医保培训共计400余次，覆盖超过10000人次。

同时医院医保工作人员是推进医保各项政策措施和改革工作顺利落地实施的重要执行者和“助推器”，造就一支能够担当医保现代治理重任的医院医保人才队伍，是加强医院医保队伍建设的目标和关键。医疗保险管理处一刻也不放松处室工作人员的学习和培养，日常开展政治、业务学习，积极组织员工参加各类医保沙龙和线上线下会议，不断提高职工业务水平和综合能力，营造良好的学习氛围。

医保政策培训

维护医保基金安全，让医保服务更有“医”靠

医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，是医保事业可持续发展的物质基础。近年来，医院医保基金监管工作从严从紧，医保各级管理部门开展医保飞行检查、日常检查和专项督查，医院医保基金监管工作日益重要。

落实医保基金监管工作，制度先行。医院制定下发了《pc28预测在线预测神测网3.2医疗保障基金使用监督管理办法》《pc28预测在线预测神测网3.2关于开展维护医保基金专项治理工作实施方案》《pc28预测在线预测神测网3.2关于深入推进打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》等文件，从制度层面进一步规范医保行为，维护医保基金安全。

持续加强医保绩效管理，履行协议。根据各级医保管理部门协议规定，医疗保险管理处认真审核患者的各项医保资料，杜绝冒名顶替，严格出入院标准，严禁挂床、分解住院，并将医保协议中的相关规定纳入临床科室医保管理工作的绩效考核中，每月以电子邮件形式向各科室下发绩效数据明细，并将排名前十位和后十位的科室名单在每月院周会进行通报，督促临床科室及时整改。为适应医保支付方式变革，结合考核内容更新需要，2024年5月，医疗保险管理处及时组织修订医保绩效考核方案。

上线医保智能审核系统，实时监管。医院将医保基金监管与信息系统运行相结合，实现全流程监管。2019年医院积极引进第三方专业审核监管服务，定期进行大数据筛查并分析，每月组织第三方审核监管服务人员与临床科室医护人员共同探讨，并开展培训答疑解惑，发现问题及时整改。2023年10月正式上线医保智能审核系统，运行过程中不断充实、完善规则库、知识库、政策库，设置不同类型的警示提示框，提示医生规范开具医嘱，通过信息化手段实现事前预警、事中提醒和事后监督。进一步完善医保限定用药政策标识，最大程度减少或避免医保限定药品的超范围使用；HIS系统中维护医保互斥项目，根据医保政策及审核规则的不断更新和变化，梳理并维护限就医方式、限儿童、限性别等600余项互斥项目；将分解住院限定条件嵌入到HIS系统中，对同一住院病人间隔时间不足15天再次住院办理入院登记时弹出提示框，有效做到事前提醒。

常态化医保监管工作，自查自纠。通过自查自纠工作，医院可以及时发现和纠正医保基金使用中的问题，规范医疗行为，提高医疗服务质量，为参保人员提供更好的医疗服务。近年来，医院紧跟各级医保管理部门步伐，积极开展医保基金使用自查自纠工作。制定详细的实施方案，成立工作小组，对自查自纠过程中发现的问题及时整改。

同时，医疗保险管理处在长期的医保检查中认真学习，汲取经验，以查促学，以查促改。2019年以来，国家医疗保障局和甘肃省医疗保障局多次抽调我院临床医技、医务管理和医保管理等专家参加国家和省级医保飞行检查工作，证明我院医护及管理人员在医保政策学习和实践中获得了认可。

推进医保支付方式改革，让医保基金使用更有效率

为控制医疗费用的过快增长，提升医保基金使用效率，我国一直在不断推进支付方式改革。2020年以来，以DRG/DIP为主的付费方式改革陆续在各地各级医疗机构落地实施。医院主动适应医保付费方式改革的新形势，严格按照各级医保管理部门要求，积极推进医保DRG支付改革工作。

院周会医保临床科室绩效反馈

荣获“兰州市医疗保障定点医疗机构示范点”荣誉称号

医院成立了pc28预测在线预测神测网3.2DRG付费方式改革领导小组和工作小组，由医疗保险管理处牵头，形成多部门协作机制，定期召开DRG工作会议；医疗保险管理处成立DRG工作小组，完善医保结算清单内容，加强清单质量控制，加大培训力度，2023年至2024年5月期间，DRG专项培训累计100余次；每月按时上传出院患者医保结算清单，向临床科室及时反馈入组结算情况，将具体运行情况在院周会上进行通报；组织开展新技术、新项目申报；引入第三方从医疗能力、医疗效率、医疗效益三个主要维度按月进行分析。

同时，在DRG医保支付改革过程中，医院不断完善药品和耗材合理使用、临床路径与收费相结合等管理措施，实现医疗费用合理增长与维护医保基金安全的双赢。

回首过去，兰大二院医院医保管理由小到大、由单一到综合，已经走过了30年的发展历程，在实践探索中积累了较为丰富的经验。通过不断努力，医保管理工作取得明显成效，2020年荣获“2019-2020年度全国医保服务管理规范先进单位”；2023年荣获兰州市三甲医院中唯一一家“兰州市医疗保障定点医疗机构示范点”；荣获甘肃省三甲医院中唯一一家“2023年全国医保质量试点医院”，充分体现了医院在医保管理中的有益尝试，获得了医保管理部门对医院医保管理工作的认可。

展望未来，医疗保险管理处将继续把患者的健康福祉放在心间，把患者“急难愁盼”的医保问题攥在手中，把时代赋予的责任扛在肩上，以高度的责任感、使命感和事业心一如既往、坚持不懈地做好医保管理工作，为患者提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加可靠、更可持续的医疗保障服务，为医院的高质量发展作出新贡献。