医疗保险管理处

兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期

门诊就医管理实施意见

为切实保障参保人员的根本权益，减轻特殊疾病患者的经济负担，保证医保基金的合理安全运行，现对全市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理提出如下实施意见。

一、范围及对象

凡参加兰州市城镇基本医疗保险的参保人员(含职工、居民)，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊）。

二、特殊疾病长期门诊病种

（一）恶性肿瘤放疗；

（二）恶性肿瘤膀胱灌注化疗；

（三）乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；

（四）抗肿瘤药物及相关检查；

（五）器官移植抗排异治疗；

（六）慢性肾衰竭透析治疗；

（七）慢性肾衰竭（非透析阶段）；

（八）糖尿病伴慢性并发症；

（九）原发性高血压（有合并症者）；

（十）类风湿性关节炎（活动期）；

（十一）慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）；

（十二）血友病；

（十三）再生障碍性贫血；

（十四）肝豆状核变性；

（十五）癫痫；

（十六）精神分裂症；

（十七）脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期；

（十八）强直性脊柱炎；

（十九）重症帕金森氏病；

（二十）心境障碍（情感性精神障碍）；

（二十一）冠心病介入治疗术后；

（二十二）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；

（二十三）心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；

（二十四）慢性肺源性心脏病；

（二十五）支气管哮喘（急性发作期）；

（二十六）重型系统性红斑狼疮；

（二十七）苯丙酮尿症；

（一）-（二十六）项为参保职工申办特殊疾病长期门诊病种，（一）-（十八）、（二十七）项为参保居民申办特殊疾病长期门诊病种。其中，（二十七）项仅限于十八周岁及以下参保居民申办。

三、审批标准及诊疗范围（具体内容见附件1）

四、待遇支付时限及统筹基金最高支付限额（具体内容见附件2）

五、申报和确认

（一）申报流程。凡符合特殊疾病长期门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病长期门诊治疗者，在兰州市人社局网站下载打印或到各县（区）医保经办机构服务大厅窗口现场领取《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表》（附件3），按说明填写完整（患多种疾病的，应按所患主要病种填报，最多申报两种疾病），加盖选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人医保卡复印件和病情证明资料，按规定时间前报送至各县（区）医保经办机构。

（二）申报所需的病情证明材料（具体内容见附件4）

1.初次申办或待遇期满续办者：须提供兰州市医保经办机构认定的定点医院半年内的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的体检资料或住院病历。

2.所有初次申办或待遇期满续办高血压（伴合并症）或糖尿病伴慢性并发症的参保人员须提供近半年内认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者），住院病历不再作为申办资料申请特殊疾病长期门诊。

3.初次申办或待遇期满续办恶性肿瘤相关病种、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、冠心病介入治疗术后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重症帕金森氏病、血友病、肝豆状核变性、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期等病种须提供与所申报病种相关的住院病历。其中恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌的内分泌治疗、抗肿瘤药物及相关检查须提供近半年内的住院病历，恶性肿瘤放疗须提供近一周内的住院病历。慢性肾衰竭透析治疗初次申办时须提供近三个月的住院病历，待遇期满续办时可提供近一个月的透析记录单和肾功检查单，并加盖医院医保办公章。脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期病种限初次发病半年后患者申办，初次申办时须提供初次发病及申办前一月内的住院病历，待遇期满续办时须提供申办前三个月住院病历。申办苯丙酮尿症者须提供甘肃省妇幼保健院出具的《苯丙酮尿症诊断证明书》、确诊化验单。

4.支气管哮喘（急性发作期）、类风湿性关节炎（活动期）、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等病种初次申办或待遇期满续办者均须提供近三个月内的住院病历或体检资料（附门诊病历）。强直性脊柱炎初次申办或待遇期满续办者需须提供近一年的住院病历或体检资料。

5.确因身体原因（偏瘫、截瘫、恶性肿瘤晚期、下肢残疾、70岁以上患慢性病生活不能自理）无法提供上述资料者，须提供既往住院病历或体检资料及社区证明。

（三）审批确认

1.县（区）医保经办机构审核。参保人员将申办资料于每月10日前报送至县（区）医保经办机构服务大厅窗口，县（区）医保经办机构根据申报信息填报《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊花名册》（附件5）后交专家组初审，初审合格的资料由主管领导签字后报送至兰州市医保经办机构。

2.市医保经办机构审核确认。市医保经办机构审核科对申报资料进行复审，复审合格的资料报主管领导签字确认后，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入社会保障系统，审批结果反馈至县（区）医保经办机构，由县（区）医保经办机构打印《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单》（见附件6），并通知参保人员。

3.部分特殊病种即时审批。申办恶性肿瘤放疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、苯丙酮尿症、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）等特殊疾病长期门诊病种时，如无特殊情况，县（区）及市医保经办机构应即时审批。

4.审批资料归档。复审确认后，市医保经办机构将所有审批资料全部返还县（区）医保经办机构，未审批通过资料退还参保人员，审批通过资料由县（区）医保经办机构存档，以备随时核查。存档期为所审批病种相应的待遇支付时限，最长不超过十年。                         5.从严审核。在审核过程中，市、县（区）医保经办机构审核专家必须实事求是，严禁弄虚作假，严格按照特殊疾病长期门诊病种审核标准及诊疗范围进行审批，确保审核的真实性、客观性。参保人员因资料不全或对审批结果有异议的，应在15个工作日内，向县（区）医保经办机构提出复审申请，由县（区）医保经办机构再次向市医保经办机构报送。

六、就医管理

（一）定点医疗机构管理

1.特殊疾病长期门诊就医实行病种定点医疗机构管理制度。

符合条件的特殊疾病长期门诊参保人员，应根据自己的意愿自主选择一家市医保经办机构认定的定点医疗机构作为特殊疾病门诊就医的就诊点。该医疗机构要为参保人员建立门诊诊疗档案，并详细记录参保人员的诊疗情况。接诊医师应认真核实参保人员身份，杜绝冒名顶替现象发生，并依据“因病施治、合理用药”的原则，在现行《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（以下简称三项目录）范围内，根据参保人员审批病种合理制定诊疗计划，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确，一次处方给药量最长不超过30天。

2.部分特殊疾病病种的就医管理

（1）恶性肿瘤。恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查者，必须在市医保经办机构认定的具备放化疗资质的医疗机构进行诊疗。定点医疗机构肿瘤科副高级以上（含副高级）职称医师为患者制定详细的诊疗计划（化疗包括药品名称、规格、剂量、用法、疗程；放疗包括部位、次数、疗程；内分泌治疗包括药物名称、规格、剂量、用法、疗程等），并严格按照诊疗计划进行诊治。医疗机构要为患者建立门诊诊疗档案，并及时存档，医保经办机构组织专家不定期进行检查。

（2）器官移植抗排异治疗。器官移植抗排异治疗参保人员须在市医保经办机构认定的医疗机构中选择一家作为门诊治疗定点医院。该类患者的抗排异用药及辅助用药必须由患者本人选定的医疗机构的副高级以上（含副高级）职称医师开具处方并签字（一式两份），同时由所选定医疗机构医保办审核盖章，报市医保经办机构审核备案后，方可在选定的医疗机构或市医保经办机构认定的定点药店购药。相关定点医疗机构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案，以备核查。

（3）慢性肾衰竭透析治疗。慢性肾衰竭透析治疗的参保人员须在市医保经办机构认定的定点医疗机构进行透析治疗。定点医疗机构严格按照医保规定的标准收费，并为参保人员建立透析档案（包括每次的透析记录、辅助用药处方及收费清单均由参保人员或委托代理人签字），医保经办机构不定期进行核查。

（4）聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗，仅限于丙型活动性肝炎使用，须在市医保经办机构认定的定点医疗机构进行诊治。参保患者使用聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗时，由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医疗保险办公室签署意见并盖章后到市医保经办机构由审核专家审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

（5）苯丙酮尿症的治疗。根据《甘肃省苯丙酮尿症患儿治疗费用城乡居民医疗保险报销实施方案》规定，甘肃省妇幼保健院、兰州市妇幼保健院为我市参保居民苯丙酮尿症诊断和治疗的定点医疗机构。定点医疗机构购买并管理替代食品，在药房单独设置专柜或专区存放，同时要确定专人负责苯丙酮尿症患儿诊疗项目及价格的公示，按要求填写《甘肃省苯丙酮尿症患儿管理卡》，留存患儿相关证件复印件、苯丙酮尿症诊断证明书、治疗处方、发票存根等资料。

3.乙类诊疗项目管理。定点医疗机构对确因病情需要使用《三项目录》内乙类药品和诊疗项目时须征得患者同意并签字，并将签字单保存在门诊治疗档案内，以备随时核查。

4.定点医疗机构的变更。一经选定的定点医疗机构原则上在有效待遇支付期限内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，由本人提出申请，填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊定点医疗机构变更申请表》（附件7），并提供相关证明（居住地迁移者提供社区证明，病情需要者提供原定点医疗机构出具的无法提供相关诊疗措施的证明并加盖医保办公章），经县（区）医保经办机构、市医保经办机构审核同意后予以变更。原则上一个自然年度内只能变更一次。

（二）特殊疾病长期门诊定点药店管理

经市医保经办机构审核认定为特殊疾病长期门诊的定点药店，须确保特殊疾病长期门诊用药的品种、质量和安全，合理控制药品服务成本和药品价格，提高销售药品服务质量。须由执业药剂师严格按照《处方管理办法》的相关规定调剂给药，不规范的处方不予发药。无定点医疗机构医保办公章和外购专用章的处方，不予发药。不得冒用定点医疗机构处方为参保人员开药。

（三）特殊疾病长期门诊参保人员管理

1.参保人员就医程序。特殊疾病长期门诊参保人员就医时，须持《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单》、社会保障卡、身份证在选定的定点医疗机构诊治和购药。如需到药店购药者，须由已选定医疗机构的医师开具处方，并加盖该医疗机构医保办公章和外购专用章，方可前往市医保经办机构认定的长期门诊定点药店刷卡购药。无医保办公章和外购章的，产生的费用不予报销。

2.特殊原因给药。因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量带药申请表》（附件8），并由市医保经办机构审核同意后，可开具最长不超过180天的药量。苯丙酮尿症患儿家长凭治疗处方购买替代食品，原则上每次购买一个月的治疗量，路途较远的患儿，可酌情购买2-3月治疗量。

3.区域外购药。本行政区域内的参保人员不允许到兰州市行政区域以外购药，否则发生的费用个人自理。

4.异地人员门诊就医。参保职工异地安置人员应在居住地由本人所选择的三至五家定点医疗机构内选择一家医疗机构作为特殊疾病长期门诊治疗的定点医院。异地安置人员应按参保地特殊疾病门诊的相关规定就医。

5.特殊疾病长期门诊参保人员住院。患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊。已经审批的，暂停享受特殊疾病长期门诊有关待遇。出院后在待遇支付期内可继续特殊疾病长期门诊的诊治。

6.建立退出机制。已审批为特殊疾病长期门诊的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受特殊疾病长期门诊相关待遇。
　（1）治疗后所患疾病好转、康复，待遇期满未续办的；
　（2）审批后超过3个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到3个月以上的；
　（3）未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；

（4）违反医疗保险管理相关规定并受到市、县（区）医保局处罚的。

七、费用结算

（一）设定起付标准

基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗，按照相关的医保政策要求设定起付标准。城镇职工不分医疗机构等级，执行统一的起付标准，每年600元。城镇居民以所选医疗机构的现行住院起付标准执行。长期门诊起付标准根据病种限额支付方式按月（年）分摊。

（二）报销比例

特殊疾病长期门诊治疗严格执行《三项目录》。结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三项目录》以外自费药品和诊疗项目费用及《三项目录》内乙类药品和诊疗项目自付费用（城镇职工自付乙类药品和诊疗项目的10%，城镇居民自付乙类药品和诊疗项目的20%，）后按比例报销。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗费用，不计入慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）所确定的年度内统筹基金最高支付限额。按本意见规定以体检资料进行初次申办或待遇期满续办的病种，在申办时提供了真实有效的门诊体检资料（附体检费用发票原件），并审核通过者，免除第一个审批年度的起付标准。

1.城镇职工。参保城镇职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付70%，个人自付30%。其中，肾衰竭透析治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%；器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付80%，个人自付20%。

2.城镇居民。参保城镇居民报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付50%，个人自付50%。其中，肾衰竭透析治疗及器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付65%，个人自付35%；苯丙酮尿症治疗限额内（2万元/人/年）报销比例为70%，每人每年实际补偿封顶线为1.4万元。城镇居民基本医疗保险统筹报销参保年度内封顶线为3万元，用于支付当年的住院费用、特药费用及特殊疾病长期门诊诊疗费用。城镇居民大病保险政策按《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》[甘医改办发﹝〔2016〕1号]执行。

3.两种特殊疾病门诊的支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）的基础上增加500元。

4.公务员补助。市直及区属公务员长期门诊特殊疾病医疗费用个人自付部分，按照《关于调整市直单位公务员医疗补助标准的通知》（兰人社发〔2012〕76号）的有关规定进行补助。

（三）结算模式

患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费用，由市医保经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物及相关检查、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘（急性发作期）、苯丙酮尿症等病种按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额，两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人员发生的门诊费用先由本人全额垫付，于次年3月31日前持购药处方、发票、清单前往市医保经办机构相关科室按比例审核报销费用。

（四）异地安置人员特殊疾病门诊结算

异地安置及长期驻外人员的特殊疾病长期门诊，按本意见中的相关规定申办，病种最高支付限额须按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将资料报送参保地所属县（区）医保经办机构审核后报市医保经办机构结算一次。慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗的参保患者治疗及药品费用按参保地标准执行。

（五）支付说明

参保人员审批后确定的病种按医保基金最高支付月（年）限额享受特殊疾病长期门诊待遇，未审批的病种发生的费用不予支付。

八、违规处罚

  （一）市医保经办机构加强对特殊疾病长期门诊定点医疗机构和药店的监督和核查。如定点医疗机构和药店有违规行为的，按照《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》(兰医保〔2012〕34号)的相关规定予以处理，情节严重的，依照《社会保险法》相关规定处理。   

（二）参保人员因弄虚作假取得特殊疾病长期门诊待遇，或违反《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第五章第十三条中任意一项者，除按相关规定处理外，市医保经办机构应当停止其特殊疾病长期门诊待遇1年。

九、意见实施的相关说明

1.本意见自2017年4月1日起执行，有效期5年。

2.本意见实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的参保人员，须按本意见规定申办并享受待遇。

3.本意见实施之日起，参保人员按原相关规定已审批的特殊疾病长期门诊病种，支付待遇期未满的，可按原规定支付费用（居民起付标准按现行政策执行），直至原支付待遇期满，也可按本意见的相关规定重新申办。取消的病种和诊疗项目，期满后不再审批。

4.本意见实施之日起，参保人员按原相关规定已审批两个特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按本意见的相关规定同时申办。

5.本意见实施过程中，如遇上级有关政策调整，按上级有关文件精神修订后实施。

  附件:1.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审

核标准及诊疗范围

       2.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种待

遇支付一览表

3.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批表

4.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申办需

提供的资料

5.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批花

名册

6.兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单

7.兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊定点医疗机

构变更申请表

8.兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量带药申

请表