小儿消化科病区

磷烧伤的基本知识：

磷有四种异构体，即黄磷、红磷、紫磷和黑磷，其中黄磷为剧毒物质。一般地说，磷烧伤就是黄磷烧伤。

黄磷是腊样半透明结晶体，初为无色（故又名白磷），遇光颜色变黄，比重为水的两倍，熔点为44.20C,极不稳定，易氧化。干燥的黄磷340C,在空气中即可自燃，产生黄色火焰和浓厚白烟，散发出大蒜样气味，在暗视野中可见蓝绿色荧光。黄磷是一种有毒的脂溶性物质，不溶于水，当与铜或锂等金属结合成暗灰色的盐类后，即失去特性。

磷在工业生产中用途十分广泛，如制造染料、火药、火柴、农药杀虫剂和制药等。因此在化学烧伤中，磷烧伤仅次于酸、碱烧伤，能迅速被创面或粘膜吸收，进入血液后，抑制细胞的氧化过程，引起肝、心、肾等实质性脏器广泛的脂肪变性。在现代战争中，磷弹的应用增多，如含磷的凝固汽油弹、手榴弹、炮弹、炸弹等，故磷烧伤的发生率在战时也增多。

黄磷烧伤是一种严重的特殊烧伤，是热力和化学的复合烧伤，不仅直接损伤皮肤和粘膜，并可因吸收而造成全身中毒内脏损伤。目前，对无几磷既没有满意的局部中和剂，也没有有效的全身解毒药，黄磷对人体毒性极大，0.5~1.0克黄磷即可致人死亡，即使烧伤面积不大（12%~15%），亦可因磷中毒而丧生。

损伤机制

黄磷烧伤后可由创面和粘膜吸收，引起肝、肾等主要脏器损伤，导致死亡。无机磷的致伤原因，在局部是热和酸的复合伤。因磷暴露在空气中自燃发生热烧伤，形成五氧化二磷和三氧化二磷，对皮肤或粘膜有脱水、夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮肤化学烧伤，这也是创面损伤继续加深的主要原因。黄磷是强烈的胞质度，能迅速从创面和粘膜吸收，由血液带至各脏器，引起损害及中毒；也可因磷蒸汽经气道粘膜吸收，引起中毒。

临床表现

局部表现

磷烧伤实际上是热与化学物质的复合烧伤，因此损伤一般较深，有时可达骨骼。磷在空气中燃烧时，能发出烟雾和大蒜样的臭味（如果口腔与呼吸道沾染有磷时，亦有此现象），在黑暗的环境中能见到蓝绿色的荧光。临床上所见到的浅二度或深二度的创面呈棕褐色，在创面暴露下，三度磷烧伤呈黑色。

早期经硫酸铜处理的三度磷烧伤，经过包扎治疗后，刚揭除敷料时创面为白色，暴露后呈蓝黑色，3天后则完全变为焦黑色。说明已侵入皮下各层组织的磷及其化合物虽早期用硫酸铜处理，亦难防止其继续向深层侵入。目前唯一的办法是早期手术切除。

全身表现

（1）头痛、头晕和全身乏力 无论创面大小，大部分患者均有头痛，出现很早，一般在3~5天消失。有时可持续到创面愈合以后，甚至更久。

（2）肝区压痛、黄疸和肝肿大 一般在在伤后2~4天出现黄疸，血清黄疸指数、胆红素均升高，凡登白试验为延迟为反应。肝脏肿大可同时伴有肝区压痛。

（3）呼吸道表现 磷化合物或烟雾，尤其是五氧化二磷和三氯化磷被吸入后，患者呼吸增快而短促，严重者可发生窒息。听诊时呼吸音低远，伴有哮鸣音。轻者有慢性咳嗽，重者可发生肺水肿。

（4）泌尿系统表现 多数患者有少尿、血红蛋白尿及各种管型。中等面积即可发展成为急性肾功能不全。

（5）低钙、高磷血症 有时会出现钙、磷比例倒置，死亡率极高。心电图表现为Q-T间期延长、ST段下降、心率慢或心率失常。

（6）精神和神经系统表现 部分患者会出现幼稚型精神变化，少数患者会出现多发性神经炎。

治疗措施

急救处理

由于磷及其化合物可以从创面或粘膜吸收，引起全身中毒，故不论磷烧

伤的面积大小都应十分重视。基本原则是： 尽快阻止磷在创面上燃烧和迅速使病人离开现场清除创面上的磷颗粒。

具体步骤是：

（1）迅速扑灭火焰，灭火后立即把病人的衣服脱光，迅速离开现场。若现场有磷烧伤的烟雾，伤员和救护人员应用浸湿冷水的毛巾或口罩掩护口鼻，使磷的化学反应在湿口罩内进行，以防损伤呼吸道。

（2）用大量流动的冷水冲洗病人身上的黄磷颗粒，冲洗 水量应充足，能将磷及其化合物冲掉；眼部受累应优先彻底冲洗。不要使用温水，因磷的溶点低，温水可使磷液化，而增加对人体的吸收。冷水可使磷变的坚实，使创面血液循环减慢，并使疼痛减轻。水不仅能阻止磷燃烧，还能使创面上的磷酸稀释，从而将组织损伤降低到最小程度。采用稀释的碳酸氢钠溶液冲洗当然更好，但在紧急状况下很难得到大量的这种溶液。

（3）在转送病人过程中，要将伤处浸于水内，或用浸透冷水的敷料、棉被或毛毯严密包裹创面，以隔绝磷与空气的接触，防止其继续燃烧。创面禁用油脂类药物或敷料。在转送病人途中，因随时向包裹物上洒水，以防包裹物变干磷又重新燃烧。不要用敞篷车转送病人，以免风吹助燃。

创面处理

（1）局部用药 早在一世纪前，已将硫酸铜溶液作为局部解毒药治疗黄磷烧伤。由于硫酸铜与磷颗粒表面其化学反应，形成一层隔绝空气不燃烧的黑色磷化铜薄膜，从而阻止磷燃烧，并有助于辨认磷颗粒，而便于清除。对已浸入组织中的磷及其化合物，硫酸铜并无作用。一般用1%~2%硫酸铜溶液冲洗创面，至创面不再发生白烟，表示硫酸铜的用量与时间已够，应停止使用。因硫酸铜可从创面吸收，大量应用后可发生中毒，引起溶血，尤其是用高浓度（5%）溶液时更易发生。

近年来，有人建议用5%碳酸氢钠、3%硫酸铜和1%羟甲基纤维素的混悬液涂于创面，以防止单用硫酸铜时所致的铜中毒。北京积水潭医院烧伤科应用的外用硫酸铜混悬液配方是：4%硫酸铜溶液500ml、10%碳酸氢钠、2%羟甲基纤维素和1%月桂硫酸钠500ml。在没有上述各种药物时，最简单的方法是在2%硫酸铜溶液中加入适量洗衣粉冲洗创面，然后再用清水洗净。此后用镊子将黑色磷化铜颗粒逐一清除。必要时，可在暗室中检查，若有磷闪光物质必将其彻底清除。移出的磷颗粒应妥善处理，不要乱扔，以免造成工作人员和物品的损伤，甚至火灾。

磷颗粒清除后，再用大量等渗盐水或清水冲洗，清除残余的硫酸铜和磷燃烧的化合物，然后用5%碳酸氢钠湿敷、中和磷酸，以减少其继续对深部组织的损害。

创面清洗干净后，一般用包扎疗法，以免暴露时残余磷与空气接触燃烧。包扎的内层禁用任何油脂药物，避免磷溶解在油脂中被吸收。如果必须应用暴力疗法，可先用浸透5%碳酸氢钠溶液的纱布覆盖创面，24小时后再暴露。

（2）切除焦痂 目前，对无机磷中毒尚没有有效的全身解毒药物，所以，黄磷烧伤引起的磷中毒可危及患者生命。如何减少磷吸收、防止磷中毒，是治疗磷烧伤的关键。为减少磷及其化合物的吸收及防止其向深层破坏，对深度磷烧伤应争取早期切痂。只要情况允许就应争取立即进行手术，彻底切除焦痂。手术中应尽量把黄磷沾染的烧伤组织合能溶解黄磷的脂肪组织去除，这是防止致命性磷中毒的最有效方法。尤其对较大面积的黄磷烧伤患者，切痂时间要尽量早。切痂面积要足够大，痂下变性组织要清除彻底，切痂后的创面要充分冲洗。整个肢体的磷烧伤，在切除焦痂时应作深层组织检查，若皮下组织或肌肉已呈黑色，应广泛切除。为了磷吸收中毒，必要时可行截肢。

全身治疗

对无机磷中毒的治疗，目前尚无有效的解毒剂，主要是促进磷的排出和保护各脏器的功能。用血红蛋白尿时，应及早应用甘露醇、山梨醇等溶质性利尿剂或呋塞米、依他尼酸等利尿，使尿量维持在30~50/h，并碱化尿液。有呼吸困难或肺水肿时，应及时作气管切开，并应用解除支气管痉挛的药物，如静注氨茶碱、异丙肾上腺素雾化吸入等。吸入氧气，必要时应用呼吸机辅助呼吸。定时检查肝肾功能，测全血及血清磷、钙及尿磷。静注10%葡萄糖酸钙20~40ml，每日2~3次，尤其是由低钙血症、高磷血症时。磷烧伤后，应适当加大补液治疗，注意保护肝肾功能，不要等待黄疸出现或出现肝肿大后才采取措施。

用药安全

消防队员在抢险救援中要注意预防黄磷中毒和烧伤，应注意尽量抢占上风水源，特别是在防毒面具缺少的情况下，在上风方向进行灭火能减少中毒的机会。磷烧伤后均应注意保护内脏功能，给予高糖、高热量、高蛋白饮食，早期输液量应偏多，早给碱性药，早给利尿药，给予能量保剂应用等。早期应用钙剂可避免发生磷中毒，已发生磷中毒者应用钙剂后，可缓解临床症状，促进磷的排泄，并促进受伤脏器的恢复。