兰大二院成功开展一例右肾肿瘤合并腔静脉Ⅳ级瘤栓切除手术

近日，兰大二院泌尿外科联合普外科、麻醉科、心脏外科、血管外科等学科为一位54岁右肾肿瘤合并腔静脉Ⅳ级瘤栓的男性患者成功实施了“右肾肿瘤根治性切除术并腔静脉、右心房瘤栓切出术”，挽救了患者生命。

患者一月前主因“右侧腹部胀痛不适20余天”就诊于当地医院行相关检查后诊断为右肾肿瘤合并腔静脉及右心房瘤栓，患者同时合并肝脏肿大、胆囊结石及门脉高压等。肾癌合并腔静脉IV级瘤栓临床少见，腔静脉及右心房瘤栓随时可能脱落致肺动脉栓塞危及生命需要尽快切除，但手术风险极高。科室积极完善术前相关实验室及影像学辅助检查，术前心脏彩超及腹部大血管彩超检查提示：右肾静脉及下腔静脉脐水平以上70mm至右心房栓子形成。胸腹部MR及CT检查提示：右肾恶性肿瘤（10×9×7cm），R.E.N.A.L评分3+1+3+X+3=10X；右肾静脉、下腔静脉、右心房瘤栓形成；胆囊结石，腹水。

鉴于患者病情罕见复杂、手术难度大、风险高，兰大二院充分发挥多学科讨论（MDT）优势，积极组织包括麻醉科、心胸外科、血管外科、普外科、心内科、超声科、影像科等相关科室进行术前多学科讨论，群策群力，对手术方案和手术分险进行了讨论和总结。最终在经过详细周密的术前准备后，泌尿外科二病区与普外科、心外科及麻醉科通力合作，密切配合对患者实施了右肾根治性切除术+肝脏翻转术+胆囊切除术+体外循环下右心房切开取栓术+腔静脉瘤栓切除并腔静脉血管成形术，在术中食道超声的动态监测下成功切除右肾肿瘤并完整切除瘤栓，手术时长约8小时，瘤栓长约30cm, 手术顺利, 术后经过一周的精心护理后，患者痊愈康复出院。

据文献报道：18%的肾透明细胞癌患者合并有腔静脉瘤栓，根据瘤栓的生长范围将腔静脉瘤栓分为0、I 、II、II、Ⅳ级，其中Ⅳ级瘤栓患者约占1%，瘤栓范围已经超过膈肌以上的腔静脉甚至到达右心房，瘤栓一旦脱落阻塞肺动脉会导致生命危险。Ⅳ级瘤栓切除手术数量少、难度大，国内能够常规开展的医疗中心不多，是外科领域颇具挑战的手术之一，其手术的难点和关键点在于除了充分游离下腔静脉、双侧肾静脉和肾动脉并依次阻断之，还需要充分游离、翻转肝脏以暴露肝后段腔静脉及分支血管并阻断相应的静脉回流，由于瘤栓压迫和阻塞了肝静脉的回流，患者往往同时合并有肝脏淤血肿大、肝功能不全、腹水等Budd-Chiari综合征的表现，无形中增加了术中暴露的难度和出血风险；另外，由于瘤栓已长至右心房，术中需要建立血管旁路或者建立体外循环以切开右心房并减少术中出血量，从而有利于瘤栓完整切除和腔静脉血管的重建；同时术中必须保持血流动力学的稳定并实时监测瘤栓位置的变化防止瘤栓脱落至肺动脉。因此，该手术的顺利完成需要多学科协作才能取得成功，兰大二院泌尿外科将始终以患者的健康为使命，勇于担当，开拓创新，以先进的技术、专业的理念及多样化的诊疗手段服务为广大患者的健康保驾护航。