兰州市基本医疗保险谈判药品使用备案表 | ||||||||||||||||
单位或所在社区名称： 申请日期： |
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姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 贴近期1寸免冠照片 |
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身份证号 |
| 社会保障卡号 |
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人员类别 | 城镇职工□ 城乡居民□ |
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家庭住址 |
| 联系电话 |
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申请人（或监护人）签字 |
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以下内容由责任医师填写 |
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疾病诊断 |
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诊断疾病相关检查 |
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是否符合医保报销规定 |
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定点医 院意见 | 特药使用名称及用量：
责任医师签字： 年 月 日 | 经办人：
医保科盖章： 年 月 日 |
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注：一、本表一式三份，参保患者、医院医保办、医保经办机构(由医院医保办统一报送)各一份；就诊时携 带本表；
需提供材料：免冠照片3张、具有诊断分期的证明，相关医疗文书和住院病历的原件或复印件等。
附件：兰州市基本医疗保险谈判药品使用备案表.doc