| 省直机关事业单位离休人员自费药品审批表 | ||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 医疗证编码 | |||||
| 工作单位 | 人员类别 | 住院号 | ||||||
| 病情诊断 | 科 别 | 床 号 | ||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||
| 申请使用自费药品情况 | ||||||||
| 名称 | 剂型 | 规格 | 单价 | 数量 | 拟使用时间 | |||
| 月 日至 月 日 | ||||||||
| 月 日至 月 日 | ||||||||
| 月 日至 月 日 | ||||||||
| 月 日至 月 日 | ||||||||
| 申请使用自费药理由 | ||||||||
| 主管医生： 科主任： | ||||||||
| 医院离休人员医疗费管理部门意见 | ||||||||
| 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 医疗专家委员会意见 | ||||||||
| 专家签字： 年 月 日 | ||||||||
| 省社会保险事业管理中心意见 | ||||||||
| 经办人： 处长（签字） （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 备注： | 1.本表由主管医生在征得患者本人或者家属同意后签字后认真填写、字迹清晰工整。 | |||||||
| 2.本表由定点医疗机构离休人员医疗费管理部门负责报送省社会报险事业管理中心。 | ||||||||
| 3.本表一式三份，定点医疗机构申报住院医疗费用时与费用清单一同附上。 | ||||||||
| 4.此表限用于恶性肿瘤晚期用药、急危重病人抢救用药。 | ||||||||