关于印发《兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》的通知

关于印发《兰州市城乡居民基本医疗保险

特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》的

通  知

各区县医改办、卫生计生局、人社局，市级医保经办机构：

为贯彻落实省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、省医改办、省卫计委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）、市政府《关于印发兰州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（兰政发〔2017〕9号），建立保障全市城乡居民的基本医疗保险，实行全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，进一步规范全市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理服务，保障特殊疾病患者门诊的基本医疗需求，切实减轻医保患者医疗费用负担，市医改办会同卫生计生、人力资源和社会保障等部门制定了《兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。

本通知自2018年1月1日起实施。

兰州市深化医药卫生体制改革        兰州市卫生和计划生育委员会

领导小组办公室      

兰州市人力资源和社会保障局

2017年12月26日

  公开属性:主动公开                                       

  兰州市深化医药卫生体制改革领导小组办公室   2017年12月26日印发  

兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病

长期门诊病种管理规定（暂行）

为进一步规范全市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理服务，保障特殊疾病患者门诊的基本医疗需求，切实减轻医保患者医疗费用负担，现就兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理的有关事项规定如下：

一、特殊疾病长期门诊病种分类和适用范围

凡参加兰州市城乡居民基本医疗保险的参保人员，因下列特殊疾病需长期门诊治疗的，可按照相关规定申请办理特殊疾病长期门诊。纳入城乡居民医保特殊疾病长期门诊报销范围的疾病共四大类38种：

Ⅰ类（7种）：慢性肾衰竭透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，白血病，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤放化疗；

Ⅱ类（10种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），脑瘫，乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗，强直性脊柱炎，重症肌无力，慢性肾功能不全（非透析阶段），失代偿期肝硬化，恶性肿瘤膀胱灌注化疗，心脏病并发心功能不全，肝豆状核变性；

Ⅲ类（18种）：聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎），脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期，慢性活动性肝炎，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，类风湿性关节炎（活动期），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，甲状腺功能亢进症（甲亢），癫痫，克山病，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，双向障碍，器质性精神障碍，精神发育迟缓伴发精神障碍，抗肿瘤药物及相关检查，慢性盆腔炎及附件炎；

Ⅳ类（3种）：原发性高血压（有合并症者），椎间盘突出，包虫病。 

二、特殊疾病长期门诊的申报、确定和经办

申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发〔2017〕59号）执行，所需申报资料按照《兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审批标准及诊疗范围》（具体见附件2）提供。

  三、特殊疾病长期门诊的待遇支付标准

（一）特殊疾病长期门诊待遇费用从门诊统筹基金和大病保险基金中支付。其中：大病保险基金支付按《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》及《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》执行。

（二）支付范围:特殊疾病长期门诊费用按《甘肃省城乡居民基本医保药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医保诊疗项目目录》及有关规定执行。包括门诊检查费、治疗费、药品费及其他符合要求的费用。

（三）支付标准及年限。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。具体支付年限见附件1。

1.统筹基金限额。

Ⅰ类：慢性肾衰竭透析治疗和器官移植抗排异治疗统筹基金每人年限额70000元，血友病每人年限额30000元，白血病和恶性肿瘤放化疗每人年限额20000元，再生障碍性贫血和系统性红斑狼疮每人年限额10000元，慢性肾衰竭透析治疗报销比例90%，其他Ⅰ类疾病病种报销比例70%。

Ⅱ类：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人年限额14000元，脑瘫每人年限额10000元，乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗每人年限额7000元，强直性脊柱炎、重症肌无力每人年限额5000元，慢性肾功能不全（非透析阶段）和失代偿期肝硬化每人年限额4500元，恶性肿瘤膀胱灌注化疗每人年限额3600元，心脏病并发心功能不全每人年限额3500元，肝豆状核变性每人年限额3000元，报销比例70%。

Ⅲ类：聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎）患者每人年限额23000元，脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期、慢性活动性肝炎、糖尿病伴并发症、耐药性结核病每人年限额3000元，类风湿性关节炎（活动期）、慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、癫痫、克山病每人年限额2000元，精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双向障碍、器质性精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍每人年限额1440元，抗肿瘤药物及相关检查每人年限额1200元，慢性盆腔炎及附件炎每人年限额1000元，报销比例70%。

Ⅳ类：原发性高血压（有合并症者）患者每人年限额2000元，其他Ⅳ类疾病患者每人年限额1000元，报销比例70%。

2、慢性肾衰竭透析治疗。各医疗机构需根据国家卫生部规定的肾衰竭透析治疗的临床路径和治疗原则分别制定每位患者的治疗方案并严格按照方案执行，同时，医疗机构要逐人建立透析档案。

3、器官移植抗排异治疗实行定点结算，由医保经办机构指定定点医疗机构和定点零售药店。患者在医保经办机构指定的医疗机构就诊，由副高级以上（含副高）医师开具处方并报市医保经办机构审查备案后方可在指定的医疗机构和定点药店用药，一次处方给药量最长不得超过30天，相关定点医疗机构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案。

4、两种或两种以上特殊疾病长期门诊的支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个（最多两个）特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行最高标准）的基础上增加500元。

四、特殊疾病长期门诊审批标准和诊疗范围（见附件2）

五、特殊疾病长期门诊管理工作要求

（一）城乡居民基本医疗保险经办机构要大力宣传特殊疾病长期门诊病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为申报长期门诊患者提供快捷、便利的服务。

（二）各定点医疗机构要严格按照特殊疾病长期门诊病种的临床指征，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

（三）根据统筹基金运行情况，在保证城乡居民基本医疗保险基金安全运行的基础上，依据服务能力适当增加特殊疾病长期门诊病种，以方便医保患者。

（四）在加强和规范城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理的同时，做好与城乡居民大病保险、民政救助等保障制度的衔接工作，实现多重保障制度“一站式”就医结报服务。

 六、特殊疾病长期门诊管理相关说明

（一）本规定自2018年1月1日起执行，有效期3年。

（二）本规定自实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的城乡居民基本医保参保人员，须按本规定申办并享受待遇。

（三）本规定自实施之日起，原城镇居民、农合居民按原相关规定已审批的特殊疾病长期门诊或门诊慢性特殊疾病，在支付待遇期未满前，统一按本规定享受待遇，直至原支付待遇期满，再按本规定重新申办；参保人员也可由个人意愿在待遇期满前按本规定重新申办，取消的病种和诊疗项目，重新申办时不再审批。

（四）本规定自实施之日起，原城镇居民已审批病种为“慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）”的参保人员，必须于2018年首次享受待遇前按本规定相关要求重新申办，由医保经办机构按本规定重新审批。

（五）本规定自实施之日起，参保人员按原相关规定已审批两个特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按本规定的相关规定同时申办。

（六）本规定未尽事项，按《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发〔2017〕59号）执行，如遇上级有关政策调整，按上级有关文件精神修订后执行。

附件: 1.兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种支付待遇一览表

2.兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审批标准及诊疗范围

附件1：

附件2：

兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病

长期门诊病种审批标准及诊疗范围

一、白血病；恶性肿瘤放化疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（γ-刀、X-刀）；

2. 恶性肿瘤膀胱灌注化疗；

3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；

4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。

二、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单、肾功能检查单及门诊透析发票，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单、门诊透析发票，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者； 

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺针、肝素）、腹膜透析液、透析器及透析管路、肝素帽；

2.透析期间的相关治疗；

3.透析前、透析期间的相关检查。

三、器官移植抗排异治疗

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床资料及实验室检查资料；

3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划,并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。

（二）门诊治疗指征

经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1.器官移植抗排异治疗的药物；

2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗；

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

四、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历。

2.我省三甲级以上定点医院血液科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明及诊疗计划；

（二）门诊诊疗范围

抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）、重组人凝血因子Ⅷ或Ⅸ。

（三）报销办法

参保人员无须申报，费用先自付，于次年3月31日前持申报资料、购药处方、发票、清单前往市医保经办机构相关科室按比例审核报销费用。

五、再生障碍性贫血

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.周围血象：血常规.网织红细胞计数等；

4.骨髓穿刺检查资料；

5.定点医院血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.周围血象显示全血细胞减少，网织红细胞计数明显减少；

2.骨髓象显示粒细和红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞组织嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗；

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

六、系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.临床资料：病史、症状、体征等；

3.检验资料：血、尿常规，血沉，自身抗体，补体，标志性抗体、免疫球蛋白、生化全项等实验室检查资料；

4.肾活检资料；

5.影像学检查资料；

6.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.癫痫发作、精神异常、脑血管病变；

2.蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织有活动性病变；

3.溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少。

4.肺损害：肺间质纤维化、狼疮肺、肺动脉高压等。

（三）门诊诊疗范围

1.糖皮质激素、免疫抑制剂及抗疟药等药物；

2.对症治疗的药物；

3.治疗期间毒、副反应的治疗；

4.治疗期间的相关检查。

七、苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）

（一） 申报资料

确诊的苯丙酮尿症患儿家长申办时应携带城镇居民社会保障卡、身份证、户口本、甘肃省妇幼保健院出具的《苯丙酮尿症诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）门诊诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年龄在18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，治疗的定点医疗机     构仅限于甘肃省妇幼保健院及兰州市妇幼保健院。

 八、脑瘫

（一）申报资料

1.初次申报者须提供近半年内脑瘫或与脑瘫相关的临床病历（须提供影像资料及康复评定），长期门诊续办者须提供既往脑瘫或与脑瘫相关的临床病历（须提供影像资料、既往康复评定及既往康复治疗方案）。以上相关资料须定点医疗机构专科（神经外科、神经内科、康复科、小儿科、骨科）副主任医师及副主任医师以上医师开具，并加盖医院公章。

2.诊断资料：头颅核磁或者CT，肌电图，合并癫痫者须脑电图检查。

3.合并癫痫者须提供服药处方及定点医疗机构发票。

（二）门诊治疗指征

符合脑瘫诊断标准，经专科住院和门诊系统康复治疗后仍需长期维持治疗的患儿。

（三）门诊诊疗范围

1.对符合标准的患儿实施各种运动性训练。即通过徒手或借助康复器材，利用物理的力学原理，分别从脑瘫智障儿童运动的受限时间、受限部位、功能障碍程度等方面，进行先分解后综合的训练。

2.实施了各种方式的解除痉挛手术(SPR)、矫形外科手术（包括各种术式的肌腱延长术和肌腱切断术）治疗后仍需进行的康复训练和肌力平衡协调训练等。

3.脑瘫智力障碍、语言功能障碍的训练及治疗。

4.合并癫痫患儿的门诊抗癫痫治疗及抗癫痫药物副作用的防治。

九、强直性脊柱炎

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近一年内的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：X-线片、CT片、HLA-B27及类风湿因子检查单。 

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。

1.临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

2.放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

3.实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗；

2.疼痛的对症治疗；

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。

十、重症肌无力

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三月内与所申报病种相符合的住院病历，待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历及市医保经办机构认定医院的体检资料。

2.相关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3.肝功、肾功、血常规、甲状腺功能、自身抗体、神经肌肉电生理检查、影像学及其他相关的各项检查资料。

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为重症肌无力，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.胆碱酯酶抑制剂

2.肾上腺皮质激素

3.免疫抑制剂

4.防止及治疗并发症的相关药物

5.治疗期间的相关检查

十一、慢性肾功能不全（非透析阶段）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.有关临床资料：血常规、尿常规、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、肌酐清除率报告单等检查资料；

3.影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

任何原因导致的肾功能衰竭，内生肌酐清除率：男性≤25ml/min，女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析者。

（三）门诊诊疗范围

1.肾衰竭相关的药物治疗及结肠透析治疗；

2.原发病的治疗；

3.治疗期间相关的各项检查。

十二、失代偿期肝硬化

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.肝功、乙肝三系统、HBV-DNA或抗-HCV、HCV-RNA、影像学及其他相关的各项检查资料；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；

2.B超显示肝硬化存在，腹水存在；

3.肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；

4.门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（三）门诊诊疗范围

1.抗病毒药物及保肝药；

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物；

3.治疗期间的相关检查；

十三、心脏病并发心功能不全

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供近半年内与所申办病种符合的完整住院病历；

2.临床资料：病史（心力衰竭的常见诱因包括：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病）症状、体征等；

3.常规检查：血、尿常规、生化、甲状腺功能；   

4.血浆脑钠肽（BNP）和基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检查：慢性心衰评价标准：NT-proBNP﹥2000pg/ml、BNP﹥400pg/ml时，支持慢性心衰的诊断； 心脏彩超或超声心动图（提示有心包、心肌或瓣膜疾病，心房或者心室扩大，左心室射血分数低于55%，无肺动脉高压）、心电图、X线胸片检查及其他检查；

5.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划或开具的购药处方（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法），并加盖医院公章。

（二）门诊治疗指征

C期心衰，除外肺心病所致者。

（三）门诊诊疗范围

1.针对心衰的原发病的治疗；

2.针对心衰进行的改善血流动力学的药物、延缓心室重构的药物、抗凝和抗血小板治疗的药物；

3.治疗疗期间的相关检查。

十四、肝豆状核变性

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗

（三）门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗；

2.对症治疗的药物治疗。

十五、聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.肝功、抗-HCV、HCV-RNA、影像学及其他相关的各项检查资料；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

（三）门诊诊疗范围

聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

十六、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病（半年之前）及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

    2. 合并下列各项症状之一：

（1）偏瘫肌力≤3级；

（2）截瘫肌力≤4级；

（3）单肢瘫肌力≤3级；

（4）与脑血管意外相关非肢体瘫的中度以上运动障碍（不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，但在他人帮助下可以完成）；

（5）运动性失语、吞咽障碍或智力障碍。

（三）门诊诊疗范围

1.脑血管疾病及原发疾病的药物治疗；

2.后遗症及并发症的对症治疗及中医针灸治疗；

3.后遗症期治疗的相关检查。

十七、慢性活动性肝炎（自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝炎）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.肝功、乙肝三系统、HBV-DNA或抗-HCV、HCV-RNA、影像学及其他相关的各项检查资料；

4.自身免疫性肝炎,生化：碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、球蛋白、免疫球蛋白、补体（C3;C4）。免疫学指标：抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2抗体；

5.胆汁淤积型肝炎,生化：碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、胆汁酸；

6.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。 

（二）门诊治疗指征

1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

3.自身免疫性肝炎：生化检查异常（r球蛋白升高、TBIL、AST、ALT、ALP均可升高，ALB、胆固醇酯降低），反映了以肝细胞损害为主的特征，多种自身抗体（ANA、SMA、抗-SLA、LKM、AMA）阳性；

4.胆汁淤积型肝炎：肝功ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍，高胆红素血症（TBIL、DBIL、IBIL）、血胆汁酸（TBA）升高等。

（三）门诊诊疗范围

1.病因治疗；

2.治疗期间的相关检查；

3.抗病毒药物及保肝药；

4.免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素）；

5.熊去氧胆酸类利胆保肝药；

十八、糖尿病伴并发症

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料或住院资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；

⑤糖尿病视网膜病变Ⅲ度以上（白色软性渗出或出血斑）；

⑥糖尿病视网膜病变Ⅱ度以上及周围神经病变中度以上（VPT>20V）；

⑦高血压合并至少一项并发症或靶器官受损；

⑧糖尿病足（达到外科换药的程度）。

（三）门诊诊疗范围

1.胰岛素和口服降糖药；

2.糖尿病并发症的相关治疗；

3.治疗期间的相关检查。

十九、耐药性结核病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历及近半年门诊相关资料，包括细菌学影像学检查及治疗药物处方发票等。

2.临床资料，包括病史、症状及体征。

3.辅助检查资料：结核菌培养及药敏或快速耐药基因检测，胸部影像学资料（胸部CT或X线片）。

4.由地市级耐药结核病门诊主任开具的诊断证明及诊疗计划。

（二）门诊诊疗范围

1.一线及二线抗结核药物；

2.耐药性结核病并发症治疗的相关药物；

3.治疗期间的相关化验检查。

（三）门诊治疗指征：

经地市级耐药性结核病定点医疗机构确定为耐药性结核病，需要在门诊进行抗结核治疗的患者。

二十、类风湿性关节炎（活动期）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；

4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；

5.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

临床表现、类风湿因子阳性、血沉增快、C反应蛋白阳性、

抗环胍氨酸抗体阳性、受累关节（多以双手关节为主）X线片及关节B超等资料中具备4项者。

（三）门诊诊疗范围

1.药物：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、免疫抑制剂、金制剂、糖皮质激素及抗风湿中成药；

2.对症治疗；

3.治疗期间的相关检查。

二十一、慢性阻塞性肺疾病合并肺心病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征；

3.辅助检查资料：①须提供能证明存在肺动脉高压及右心增大的影像学资料（主要为心脏彩超）、心电图、胸片等；②肺功能检查：肺功能显示通气和换气功能障碍：③动脉血气测定：晚期患者低氧血症或高碳酸血症并存；

4.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示呼吸道感染；

2.近期症状和体征显示心功能不全；

3.近期心电图检查显示新近出现的严重心律失常；

4.稳定期治疗。

（三）门诊诊疗范围

1.控制感染、平喘、扩张支气管、化痰、止咳药物；

2.控制心力衰竭和心律失常的治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十二、甲状腺功能亢进症（甲亢）

（一）申报资料

1.初次申报或续报,须提供完整的临床资料及实验室检查资料；

2.定点医院相关科室副主任医师以上(含副主任医师)出具的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊的甲状腺机能亢进症,需要在门诊长期治疗。

（三）门诊诊疗范围

1.甲状腺机能亢进症的药物治疗,核医学治疗,及手术后的维持治疗;

2.甲状腺机能亢进症的并发症治疗,如:甲亢性心脏病、白细胞减少（含粒细胞缺乏）、甲亢性肝损害、可疑甲亢危象等

3.甲状腺机能亢进症治疗期间的相关检查。

二十三、癫痫

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者提供市医保经办机构认定医院的体检资料和近期购药处方、发票、清单，并加盖医院公章；

2.患者具有发作性、短暂性、反复性抽搐，意识丧失，知觉障碍，感觉异常，行为异常，情感异常或内脏症状，经临床明确诊断、正规治疗两年以上不能控制病情，个人生活需人照顾；

3.脑电图、头颅MR、MRS、SPECT扫描检查支持本病诊断；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划或开具的购药处方（须注明所用药物的名称、剂量、服用方

（二）门诊治疗指征

根据上述诊断资料明确诊断为癫痫，需长期门诊维持治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1.抗癫痫的药物治疗及相关的对症治疗；

2.其他特殊治疗（如伽马刀等）不在此范围。

二十四、克山病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括流行病学史、病史、症状、体征；

3.辅助检查资料：①须提供证明存在心脏病及右心增大的影像学资料（主要为心脏彩超）、心电图、胸片等；②肺功能检查：肺功能显示通气和换气功能障碍：③动脉血气测定：晚期患者低氧血症或高碳酸血症并存④心肌酶谱的改变：1）谷草转氨酶（GOT）升高，谷丙转氨酶（GPT）升高，GOT/GPT>1;2)乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶1（LDH1）升高，LDH1>LDH2;3)磷酸肌酸激酶（CK或CPK）及其同工酶2（CPK2）升高。

4.定点医院心内科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

除以上资料以外，还具备在克山病区连续生活六月，具有发病时间，人群特点。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示呼吸道感染；

2.近期症状和体征显示心功能不全；

3.近期心电图检查显示新近出现的严重心律失常；

4.稳定期治疗。

（三）门诊诊疗范围

1.控制感染、平喘、扩张支气管、化痰、止咳药物；（大剂量维生素C静脉注射，血管活性药物的应用，强心药，利尿剂，）

2.控制心力衰竭和心律失常的治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十五、精神分裂症

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.抗精神病的相关药物；

2.针对抗精神病药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

二十六、抑郁症

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合抑郁症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.抗抑郁、抗焦虑的相关药物；

2.针对抗抑郁、抗焦虑药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

二十七、躁狂症

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合躁狂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂的相关药物；

2.针对抗躁狂病药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

二十八、双向障碍

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合双相障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.抗精神病、抗抑郁、抗躁狂、抗焦虑的相关药物；

2.针对抗精神病、抗抑郁、抗躁狂、抗焦虑药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

二十九、器质性精神障碍

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合器质性精神障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.脑功能改善、抗精神病、抗抑郁等的相关药物；

2.针对脑功能改善、抗精神病、抗抑郁等药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

三十、精神发育迟缓伴发精神障碍

（一）申报资料

1.初次申办或续办者须提供患者本人近半年内的精神专科的住院病历或pc28预测在线预测神测网3.2及兰州市第三人民医院由指定主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明；

2.有关临床资料（包括病史、症状、体征）；

3.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神发育迟滞伴发精神障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂、抗抑郁、抗焦虑的相关药物；

2.针对抗躁狂、抗抑郁、抗焦虑药副作用的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

三十一、慢性盆腔炎及附件炎

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3.辅助检查资料：血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、阴道分泌物显微镜检查或与性传播感染(sexuauy tranitted infection、STI）相关的病原微生物检测结果（需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等）、或子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据、或有腹腔镜手术经腹手术描述输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等或病理检查结果提示有炎性浸润的组织病理学证据。

4.影像学资料：经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；

5.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.在性活跃期女性及其它存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：(1)子宫压痛；(2)附件压痛；(3)宫颈举痛。

    2.伴有下列其中一项者：口腔温度≥38．3℃；子宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；红细胞沉降率升高；c反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染；子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。

（三）门诊诊疗范围

1.抗菌药物治疗

    (1)静脉药物治疗

    (2)非静脉药物治疗：肌肉注射、口服

2.中医、中药及物理治疗

注意：妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。 建议：性伴侣需要同时接受治疗（不在慢病范围内治疗）。

三十二、原发性高血压（有合并者）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料或住院病历（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关检查资料：24小时动态血压（体检报告必须提供）、心电图、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、眼底照相检查及影像学资料（X线、心脏彩超、头颅CT、血管彩超）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划；

（二）门诊治疗指征

血压＞160/95mmHg同时合并以下至少一项临床合并症

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。

⑤颈动脉多发性斑块；
    ⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

（三）门诊诊疗范围

1.降压药物治疗；

2.并发症治疗的相关药物。

三十三、椎间盘突出

（一）申报资料

1.初次申报或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内骨科以腰椎间盘突出为诊断的住院病历。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关检查资料：CT片、核磁共振检查片。 

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划；

（二）门诊治疗指征

经2级及以上医院确诊为腰椎间盘突出，无法手术治疗或需保守治疗患者。

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗包括止痛、营养神经等药物。

2.理疗：包括射频、牵引、中配脉冲、冲击波等治疗。

三十四、包虫病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.临床资料：流行病学史、症状、体征等；

3.检验资料：间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。

4.影像学检查资料；

5.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1. 患者居住在或去过包虫病流行区，有牧羊犬接触史。

2.患者出现如食欲减退、消瘦、贫血、发育障碍、荨麻疹、血管神经性水肿等非特异性表现；或咳嗽、胸痛、咯血、气急症状；

3.检验酶联免疫吸附试验(ELISA)、胶体金法（渗滤法、层析试条法）等检测包虫病特异性抗体；

4.X线可见：（1）椭圆形阴影；（2）新月体（镰刀征）；（3）双弧影（双弓征）；（4）水上浮莲；（5）张力性空疱。

5.超声检查显示:包虫囊肿轮廓较清楚，囊壁可见双边结构，或见内外囊壁分离、囊内可见少量低回声颗粒。超声上发现子囊是包虫特异性表现。

（三）门诊诊疗范围

1.抗包虫药主要包括苯并咪唑类化合物，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。阿苯达唑是首选抗包虫病药物。阿苯达唑10～15mg/(kg•d)，早、晚餐后两次服用。

2.治疗期间的相关检查。